親毛囊性并肉芽腫性蕈樣肉芽腫一例

楊楠 張秋萍 周梅娟 宋智琦

大連醫科大學附屬第一醫院皮膚科 116011

患者男，90歲，頭皮紅斑伴癢20余年，加重4個月。患者20余年前無明顯誘因頭頂部發現半掌大紅褐色斑片，伴小丘疹，略感瘙癢，逐漸擴大，伴鱗屑，就診于多家醫院，曾診斷為脂溢性皮炎、濕疹、環狀肉芽腫等，予口服抗組胺藥，外用他克莫司及糖皮質激素軟膏等治療，皮疹無緩解，面積逐漸擴大。近4個月來，皮疹擴展至雙耳后及額、顳部，漸隆起，形成堤狀邊緣，顏色較前鮮紅。患病來無明顯脫發，皮疹無破潰。既往體健，家族中無類似疾病及遺傳病史。

體檢：一般情況良好，心肺肝脾未見異常。皮膚科檢查：頭皮廣泛分布浸潤性紅斑、斑塊，邊緣堤狀隆起，界限清晰，表面干燥，未見丘疹、膿皰及結節等，無破潰，可見細小鱗屑（圖1）。實驗室檢查：血紅蛋白95 g/L，血漿白蛋白35.6 g/L（參考值40～55 g/L），血尿常規、肝腎功能、空腹血糖、電解質、肝炎病毒等檢查均未見明顯異常，血Sézary細胞檢查陰性。正電子發射計算機斷層顯像（PET）：頭皮彌漫性增厚，氟代脫氧葡萄糖（FDG）代謝增高，結合病史符合淋巴瘤征象（圖2A）；左側上頜竇囊腫；頸部多發淋巴結影，FDG代謝增高，考慮淋巴結累及（圖2B）；胸骨及第9胸椎體見FDG代謝增高灶，考慮淋巴瘤累及可能性大；縱隔內多發FDG代謝增高的淋巴結影；雙肺下葉胸膜下條片狀稍高密度影，左肺上葉斑片狀稍高密度影，右肺下葉軟組織密度結節，右肺上葉鈣化灶，右肺中葉粟粒影均未見FDG代謝明顯增高，考慮炎癥改變；肝多發囊腫；膽囊結石；右腎囊腫；前列腺增大伴鈣化。右顳部頭皮皮損組織病理（圖3）：角化過度伴角化不全，表皮輕度水腫；真皮灶狀不典型中小淋巴細胞、組織細胞浸潤，淋巴細胞核形不規則，可見多核巨細胞；部分毛囊受累，可見異形淋巴細胞侵及整個毛囊。免疫組化示表皮、真皮、毛囊淋巴細胞CD2、CD3、CD4、CD5均陽性，CD8少數細胞陽性，CD20、CD30均陰性，多核巨細胞CD68陽性，EB病毒編碼的小RNA陰性，ki-67（陽性，約20%）；毛囊內阿新藍染色陽性。皮膚鏡下可見皮損中毛囊減少、毛細血管擴張。

診斷：親毛囊性并肉芽腫性蕈樣肉芽腫（MF）。

治療：因PET提示患者病變累及淋巴結及胸骨、胸椎等，建議完善淋巴結活檢進一步評價病情，但家屬考慮患者年齡大，且皮損局限、病程進展緩慢而拒絕。曾外涂0.1%甲氧沙林配合長波紫外線照射治療1次，局部紅斑腫脹，患者不能耐受，遂外用丙酸氟替卡松軟膏對癥治療，約1周后皮疹顏色明顯變淡，浸潤減輕（圖4）。患者現在隨訪中。

圖1 蕈樣肉芽腫患者治療前額部、頭頂（1A）及顳部、耳后（1B）頭皮廣泛分布浸潤性紅斑、斑塊，未見丘疹、膿皰及結節等，無破潰，可見細小鱗屑 圖2 正電子發射計算機斷層顯像檢查 2A：頭皮膚彌漫性不均勻增厚，右側耳后為著，放射性攝取增高；2B：雙側頸動脈鞘周圍、雙側胸鎖乳突肌周圍、雙側頸根部及雙側胸鎖骨上窩見多枚放射性攝取增高小淋巴結影

圖3 皮損組織病理學檢查 3A：真皮灶狀不典型中小淋巴細胞、組織細胞浸潤，可見多核巨細胞，部分毛囊受累，可見異形淋巴細胞侵及整個毛囊（HE×40）；3B：真皮層內見大量淋巴細胞及多核巨細胞，細胞有異形性（HE×200）；3C：毛囊周圍大量淋巴細胞浸潤，并見淋巴細胞親毛囊現象（HE×200）；3D：CD4陽性（免疫組化×40）；3E：多核巨細胞CD68陽性（免疫組化×200）；3F：毛囊內阿新藍染色陽性（×200）

圖4 患者治療1周后前額（4A）及顳部、頂枕部（4B）紅斑顏色變淡，浸潤減輕

討論世界衛生組織-歐洲癌癥研究和治療組織（World Health Organization-European Organization for Research and Treatment of Cancer，WHO-EROTC）根據原發性皮膚淋巴瘤的臨床病理特征以及腫瘤的侵襲性等特點，把皮膚T細胞淋巴瘤分為經典MF和3種變異型MF，即親毛囊性MF（FMF）、Paget樣網狀細胞增生病和肉芽腫性皮膚松弛癥［1］。

FMF好發于頭頸部，表現為毛囊性、痤瘡樣丘疹，高度特異性損害為眉毛處浸潤性斑塊伴脫發，瘙癢劇烈。MF的臨床分級系統不太適用于FMF，該亞型惡性細胞位于毛囊周圍，應歸為腫瘤期［2］。本例患者有20余年病史，皮損僅表現為頭皮內一彌漫性浸潤性斑塊，無丘疹性損害，無脫發，皮膚鏡未見特異性改變，組織病理示腫瘤細胞親毛囊明顯，雖淺表淋巴結未經組織病理證實，腫瘤分期應為ⅡB期以上。

肉芽腫性MF（GMF）是MF中一類罕見的組織學變異，約4%的MF病例可有肉芽腫性浸潤［3］，需要與肉芽腫性皮膚松弛癥、異物肉芽腫、環狀肉芽腫鑒別。本例患者皮損真皮層內可見多量類上皮細胞、多核巨細胞組成的肉芽腫，毛囊周圍環繞肉芽腫病變，并可見密集浸潤的單一核細胞，其細胞核具有異形性，免疫組化提示T淋巴細胞克隆性增生，而肉芽腫性皮膚松弛癥淋巴細胞浸潤更為密集、部位更深，多核巨細胞核常達30～40個，且臨床特點與該患者不符；異物肉芽腫、環狀肉芽腫則可見多種炎癥細胞浸潤，且浸潤的少量淋巴細胞無異形性，與本例不符。因此，本例診斷GMF成立。

FMF、GMF均為MF的兩種罕見亞型，本例患者同時存在，較為少見，但因條件限制未能做TCR基因重排。有觀點認為，FMF病變多浸潤較深且愈后差，GMF則愈后良好，而兩種特殊亞型并存對病情的發展和愈后的影響，有待進一步隨訪觀察。

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