超聲引導下臂叢神經阻滯對冠心病患者心率變異性的影響

毛素行 田文華 鐘曉芬

近年來隨著醫療技術的不斷發展,醫療服務水平得到了明顯的提高。超聲引導臂叢阻滯技術是近年來發展的一項新興技術,但是目前學者們僅僅是將工作重點集中在不同的徑路技術、藥物的劑量、容量和藥物的類別上［1,2］。隨著研究的深入,臂叢阻滯后的并發癥也引起了人們的關注,一系列并發癥多集中在臨床表現上,比如呼吸困難、血壓降低和霍納氏綜合征等［3,4］。但是對于一些非顯性存在的并發癥,比如心率變異性等有很少的關注［5,6］。作者通過分析2018 年2 月～2019 年10 月本院收治的60 例冠心病患者的臨床資料,擬探討超聲引導下臂叢神經阻滯對冠心病患者心率變異性的影響,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年2 月～2019 年10 月本院收治的60 例冠心病患者的臨床資料進行分析,依據麻醉方式不同分為對照組和觀察組,每組30 例。對照組中,男18 例,女12 例；年齡60～83 歲,平均年齡(66.4±6.4)歲。觀察組中,男16 例,女14 例；年齡61～84 歲,平均年齡(67.1±6.0)歲。兩組患者的一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究在本院醫學倫理委員會批準下,患者知情同意情況下進行。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 患者的美國麻醉醫師協會(ASA)分級為 Ⅰ～Ⅲ級；年齡60～86 歲,臂叢阻滯次數＜2 次；體質量指數(BMI)＜30 kg/m2；心電圖除了ST 段改變無其他特殊異常。

1.2.2 排除標準 先天性心臟病患者；既往有心律失常和臂叢神經損傷患者；甲狀腺功能亢進癥(甲亢)、高血壓、糖尿病患者；手術前睡眠質量評分＞10 分患者；有竇性心律過速、過緩的患者；肥胖患者。

1.3 方法

1.3.1 儀器 心率變異性監護儀器：動態心電圖(美國DMS),分析系統(美國Dynason 公司,PCscientific150 A Holter),神經刺激儀［貝朗醫療(上海)國際貿易有限公司,UL60601-1］,外周神經穿刺針(B/BRAUN BRAUN 醫療國際商業有限公司,Stimuplex?D 型),二維超聲(美國索諾聲公司),多功能監護儀(飛利浦公司,飛利浦監護儀MP40)。

1.3.2 方法 對照組采用單純臂叢神經阻滯。觀察組采用超聲引導下臂叢神經阻滯,通過動態心電圖監測,監測時間為30 min,患者保持合適的體位,以利于患者放置探頭和進針為宜,對皮膚進行消毒,探頭保持橫向放置,對頸動脈進行辨認,沿著頸部向著外側的方向滑動探頭,對斜角肌和前斜角肌、中斜角肌的臂叢進行觀察,如果超聲觀察肌間溝臂叢較為困難,把探頭放在鎖骨上方。采用25G 針頭注射1～2 ml 的1%利多卡因,患者區域性感覺消失,再采用22G 神經刺激針進針,1 mA 作為初刺激的電流,針頭逐步向著神經顯像靠近,直到發生緊縮,逐步緩慢退針,降低電流大小,緊縮部位逐步恢復正常,將藥物逐步注入,直到包繞神經的暗區可以顯示,藥物注射為多點注射,減少高阻力性注射。

1.4 觀察指標 比較兩組患者阻滯前后心率變異性指標及SpO2、心率、平均動脈壓水平。心率變異性指標包括LF、HF、LF/HF、RMSSD、SDNN、PNN50%。

1.5 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者阻滯前后心率變異性指標水平比較 阻滯前,兩組患者的LF、HF、LF/HF、RMSSD、SDNN、PNN50%水平比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；阻滯后,兩組患者的LF、HF、LF/HF、RMSSD、SDNN、PNN50%水平均低于本組阻滯前,且觀察組患者的LF、HF、LF/HF、RMSSD、SDNN、PNN50%水平均低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者阻滯前后SpO2、心率、平均動脈壓水平比較 兩組患者阻滯前后SpO2、心率、平均動脈壓水平組間組內比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組患者阻滯前后心率變異性指標水平比較(±s)

表1 兩組患者阻滯前后心率變異性指標水平比較(±s)

注：與本組阻滯前比較,aP＜0.05；與對照組阻滯后比較,bP＜0.05

表2 兩組患者阻滯前后SpO2、心率、平均動脈壓水平比較(±s)

表2 兩組患者阻滯前后SpO2、心率、平均動脈壓水平比較(±s)

注：兩組組間組內比較,P＞0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

3 討論

肌間溝臂叢神經阻滯對于心臟自主神經功能影響主要通過心率變異性定量分析來完成,也就是心率變異性。心率變異性是心血管活動相關信息的反映,可以對自主神經穩定性進行評價［7-9］。

超聲聯合神經刺激儀引導肌間溝臂叢神經阻滯的原理,是神經在超聲神經肌肉模式下的顯像,其和顯像神經的分辨率有一定的相關性［10-12］。超聲頻率提高,其穿透的波長會相應的降低,通過高頻探頭可以清晰的顯示臂叢神經。通過利用神經刺激儀和神經刺激針連接,當針頭靠近神經黑團,通過電流的刺激,就可以將黑團確認為神經,并且確認其支配的是具體哪個肌肉的神經［13,14］。LF 反映的是交感神經和迷走神經的共同作用,HF 是對迷走神經緊張性的反映,LF/HF 則是兩種神經動態平衡的反映。RMSSD 可以反映迷走神經對于心臟調節能力的穩定性,SDNN 可以反映AN 系統的總體功能狀態,PNN50%是對迷走神經張力進行衡量的指標［15］。

本次研究結果顯示,阻滯前,兩組患者的LF、HF、LF/HF、RMSSD、SDNN、PNN50%水平比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；阻滯后,兩組患者的LF、HF、LF/HF、RMSSD、SDNN、PNN50%水平均低于本組阻滯前,差異均有統計學意義(P＜0.05)。觀察組患者阻滯后的LF、HF、LF/HF、RMSSD、SDNN、PNN50%水平分別為(300.8±33.7)、(255.3±46.3)、(0.8±0.2)、(32.9±3.7)ms、(45.3±5.6)ms、(4.5±2.7)%,均低于 對照組的(820.9±46.3)、(410.9±59.1)、(1.1±0.4)、(35.4±4.2)ms、(52.6±7.0)ms、(7.7±3.6)%,差異均有統計學意義(P＜0.05)。兩組患者阻滯前后SpO2、心率、平均動脈壓水平組間組內比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。

綜上所述,超聲引導下臂叢神經阻滯在冠心病患者應用中的心率變異性小,值得臨床推廣應用。