地佐辛在老年壓縮性腰椎骨折全麻手術中的預防性鎮痛效果及對康復的影響

楊彥軍，關文川，高金勇，焦 巖，李 璟

手術麻醉是外科手術中的重要步驟，圍術期的疼痛優化是加速康復外科中的研究內容，如何有效地預防性鎮痛更是一個熱點[1]。預防性鎮痛是指提前采取措施防止神經中樞敏感化，降低傷害性刺激導致的疼痛，常用的麻醉鎮痛藥物包括瑞芬太尼、芬太尼、地佐辛等[2-6]，芬太尼和瑞芬太尼的鎮痛效果較好，但存在的不良反應也較為嚴重，因此，探索新的藥物在患者行全麻手術后的預防性鎮痛效果及對患者康復產生的影響尤為重要。本研究通過探究地佐辛和芬太尼在老年壓縮性腰椎骨折全麻手術中的預防性鎮痛效果及對患者康復的影響，旨在為臨床診治提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018年1-12月武警河南總隊醫院骨科收治的100例老年壓縮性腰椎骨折患者，所有患者均擬行腰椎骨折全麻手術。納入標準：(1)年齡60～75歲，體質量45～85 kg，重要器官功能(心、肝、肺、腎等)基本正常，符合手術條件；(2)未合并神經肌肉疾病；(3)未發生水電解質及酸堿平衡紊亂；(4)術前1個月未使用過鎮靜藥物及抗抑郁藥物；(5)簽署知情同意書。排除標準:(1)對本研究中使用藥物或藥物成分過敏；(2)不符合氣管插管條件；(3)合并有精神疾病及認知功能障礙；(4)不能配合完成本研究。按照隨機數字表法分為芬太尼組和地佐辛組，每組50例。兩組臨床基線資料差異無統計學意義(P>0.05，表1)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過。

項目地佐辛組芬太尼組tP男性(n;%)25(50.00)27(54.00)2.1560.251年齡(歲)64.5±7.663.1±9.81.5320.623平均體重(kg)63.1±14.260.7±10.61.8750.421體重指數(kg/m2)21.8±1.321.1±1.62.8740.642

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組在手術前禁食8 h，手術前30 min肌內注射阿托品注射液(浙江瑞新藥業股份有限公司)0.5 mg。進入手術室后開放靜脈通道并輸注乳酸林格液，輸注速度控制為8～10 ml/(kg·h)。術前應用Dash 4000多功能監護儀(General Electric Company公司)進行心電功能、心率及血壓等指標持續監測；同時局麻下行左橈動脈穿刺置管，并監測有創平均動脈壓。按照以下順序及劑量完成麻醉誘導：靜脈滴注丙泊酚注射液(四川國瑞藥業有限責任公司)2～2. 5 mg/kg、芬太尼注射液(宜昌人福藥業有限責任公司 )4 μg/kg及注射用順苯磺酸阿曲庫銨(東英藥業有限公司)0.2 mg/kg，選擇適宜的普通氣管導管進行氣管插管，隨后連接多功能麻醉機(北京宏潤達科技發展有限公司)，行間歇正壓控制通氣模式。術中連續泵注丙泊酚注射液，速率為4～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼注射液，速率為0.1～0.2 μg /(kg·min)，以保證手術過程中的麻醉維持；同時間隔40～50 min 按0. 1 mg/kg給予注射用順苯磺酸阿曲庫銨。手術切皮前15 min，地佐辛組按0. 2 mg/kg靜脈注射地佐辛注射液(揚子江藥業集團有限公司)，芬太尼組按4 μg/kg靜脈注射芬太尼注射液(宜昌人福藥業有限責任公司)。兩組手術結束前15 min停用順苯磺酸阿曲庫銨，手術結束時停用丙泊酚和瑞芬太尼。行術后常規復蘇、拔管及術后護理。

1.2.2 實驗室檢查 分別在麻醉前、術后縫皮時、術后1 h、24 h 行血氣分析，檢測兩組的血糖水平、血乳酸水平、血漿腎上腺素濃度、去甲腎上腺素濃度和皮質醇濃度。

1.2.3 術中處理 兩組在麻醉期間出現呼吸頻率≤5次/min或SpO2≤95%，且持續時間在10 s以上時，即可判定為嚴重呼吸抑制，應進行相應治療處理。

1.3 觀察指標及評價標準 觀察兩組患者麻醉時間、清醒時間、拔管時間、意識恢復時間；觀察兩組術后1、4、8、24 h的視覺模擬疼痛評分；觀察患者嗆咳、躁動、惡心嘔吐及呼吸抑制的發生情況。(1)拔管標準：患者自主呼吸恢復、呼吸頻率≥10 次/min、潮氣量300～350 ml、SpO2≥95%且保護性反射及指令性活動得到配合后，可拔除患者的氣管導管[7]。(2)視覺模擬疼痛評分:參照中華醫學會視覺模擬疼痛評分標準，0分為無痛；>3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。分數越高，疼痛程度越高。但視覺模擬疼痛評分在7分以上時適當追加鎮痛藥緩解術后疼痛[8]。

2 結 果

2.1 手術情況比較 兩組患者麻醉時間、拔管時間、清醒時間及意識恢復時間比較，差異均無統計學意義(表2)。

組別麻醉時間清醒時間拔管時間意識恢復時間地佐辛組163.6±9.95.89±0.9412.73±2.1810.03±3.62芬太尼組159.3±10.16.11±1.0312.65±1.759.14±3.13t1.2151.3521.0211.572P0.4590.4120.5380.364

2.2 不同時間點相關指標對比 兩組患者術后血糖、血乳酸水平均較術前升高，差異有統計學意義(P<0.05)；且在各個時間點，地佐辛組血糖、血乳酸水平均明顯低于芬太尼組，差異有統計學意義(P<0.05)；地佐辛組血漿腎上腺素濃度、去甲腎上腺素濃度和皮質醇濃度在麻醉前、縫皮時、術后1 h、24 h基本符合降低→升高→降低的變化，而芬太尼組的血漿腎上腺素濃度則在升高后一直下降，去甲腎上腺素濃度和皮質醇濃度符合降低→升高→降低的變化；與麻醉前相比，兩組的血漿腎上腺素濃度、去甲腎上腺素濃度和皮質醇濃度均變化，差異有統計學意義(P<0.05，表3)。

觀察時間血糖(mmol/L)血乳酸(mmol/L )腎上腺素(nmol/L)去甲腎上腺素(nmol/L)皮質醇(ng/L)地佐辛組 麻醉前5.32±0.910.62±0.23170±15446±97487±50 縫皮時5.67±0.93①②0.69±0.15①②146±13①②400±71①389±75 術后1 h5.99±0.76①②0.73±0.19①②163±14①②446±83①②479±41①② 術后24 h5.91±0.74①②0.73±0.14①②149±11398±84①②356±43①②芬太尼組 麻醉前5.35±0.890.63±0.22170±17447±93488±51 縫皮時5.92±0.73①0.83±0.17①192±14①403±75①382±42 術后1 h6.43±0.77①0.92±0.21①184±14①506±101*517±61① 術后24 h6.54±0.81①0.94±0.15①161±13①487±96①483±36①

注：與麻醉前比較，①P<0.05;與芬太尼組比較，②P<0.05

2.3 不同時間點的視覺模擬疼痛評分比較 兩組在術后1 h的視覺疼痛模擬評分無明顯變化，術后4、8 h和24 h，地佐辛組的視覺模擬疼痛評分均低于芬太尼組，差異有統計學意義(P<0.05，表4)。

表4 兩組老年腰椎壓縮性骨折患者不同時間點的視覺模擬疼痛評分比較 分)

2.4 不良反應比較 地佐辛組的不良反應總發生率低于芬太尼組，差異有統計學意義(P<0.05，表5)。

表5 兩組老年腰椎壓縮性骨折患者術后不良反應比較 (n=50；%)

注：與芬太尼組比較，①P<0.05

2.5 滿意度比較 地佐辛組的患者滿意度為92%(46/50)，高于芬太尼組的76%(38/50)，差異有統計學意義(χ2=8.132,P=0.003)。

3 討 論

外科快速康復的主要目的是采取措施減輕患者手術后的疼痛、促進康復[7-9]。有研究發現，可以通過采取合理的藥物或其他措施降低有害刺激導致的外周和中樞神經敏感化進行預防性鎮痛[2]。文獻[10]研究發現，手術前將麻醉性止痛藥物預先注入體內，減少傷害性的沖動傳入是預防性鎮痛最為有效的方法之一。老年壓縮性骨折是臨床上常見的創傷性骨科疾病，病情較為復雜，由于老年患者的機體耐受力較差，且對術后疼痛較為敏感，兩者疊加，則會造成嚴重的圍術期疼痛應激。芬太尼和瑞芬太尼做為常規麻醉藥物,鎮痛效果較好，但不良反應較為嚴重，地佐辛屬阿片類藥物是κ受體激動藥，也是μ受體拮抗藥,主要用于緩解術后、內臟及癌性疼痛，成癮性小[11]。因此，探索新的藥物在患者全麻手術后的預防性鎮痛效果及對患者康復產生的影響尤為重要。

本研究地佐辛組采用劑量為0.2 mg/kg，與以往臨床研究相符[13]。結果發現，兩組在麻醉時間、清醒時間、拔管時間、意識恢復時間等方面差異無統計學意義。但地佐辛組術后4、8和24 h的視覺模擬疼痛評分顯著低于芬太尼組，差異有統計學意義。提示了地佐辛在激動部分μ受體和發揮κ受體拮抗的同時，還發揮對去甲腎上腺素和5-羥色胺釋放的抑制作用，從而發揮更加良好的鎮痛鎮靜效果。

在受到外界刺激后，交感神經興奮，激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質功能的非特異性防御反應；同時，機體對胰島素的敏感性下降，血乳酸及血糖水平也會發生變化。因此，在手術期間對血糖、血乳酸、腎上腺素、去甲腎上腺素及皮質醇濃度的變化進行檢測有重要意義。本研究發現，術后兩組患者的血糖、血乳酸水平均較麻醉時升高，差異有統計學意義；且在各個時間點，地佐辛組的血糖、血乳酸水平均明顯低于芬太尼組。證實采用地佐辛能更好地維持機體對胰島素的敏感性，減少因外界刺激導致的血糖升高；也說明地佐辛可降低患者手術期間應激水平作用。本研究還發現，地佐辛組血漿腎上腺素濃度、去甲腎上腺素濃度和皮質醇濃度在麻醉前、術后縫皮時、術后1 h、24 h均符合降低→升高→降低的變化，而芬太尼組的血漿腎上腺素濃度則在升高后一直下降，去甲腎上腺素濃度和皮質醇濃度符合降低→升高→降低的變化；與麻醉前相比，兩組的血漿腎上腺素濃度、去甲腎上腺素濃度和皮質醇濃度差異有統計學意義。進一步說明，機體在正常情況下受到氣管插管及手術刺激后，腎上腺素、去甲腎上腺素和皮質醇的分泌增加，而采用預防性鎮痛麻醉可能會抑制調節以上激素分泌的促腎上腺皮質激素的釋放，從而較好地維持體內血漿腎上腺素、去甲腎上腺素和皮質醇濃度的動態平衡[12]。

由于地佐辛不產生典型的μ受體依賴 ，可使胃腸平滑肌松弛，能降低惡心嘔吐的發生率。地佐辛對μ受體有不同程度的拮抗作用，μ受體有抑制呼吸功能，所以對呼吸功能影響輕微，因此發揮鎮痛作用的同時對呼吸功能作用減輕，促進外科手術患者的康復[13-15]。本研究結果發現，地佐辛組術后嗆咳、躁動、惡心嘔吐及呼吸抑制等不良反應發生率明顯低于芬太尼組，滿意度高于芬太尼組，這說明地佐辛具有不良反應較小的優點。

總之，在老年壓縮性腰椎骨折全麻手術中，在手術切皮前 15 min應用地佐辛可獲得良好的術后預防鎮痛效果，且不良反應發生率低、患者滿意度高，在外科康復中具有較好的臨床價值。