老年血液透析患者首次透析病因及老年糖尿病腎病患者啟動透析時的特點

涂天琪，涂曉文， 李燕辰，王 歡，李 娟，李文博

隨著我國人口的老齡化、醫療技術的發展及醫保政策的不斷完善，老年慢性腎臟病患者越來越多，這樣導致接受透析治療的老年尿毒癥患者增多。在美國，大于65歲開始透析的患者每年以10%的速度遞增，我國老年透析患者數量也在增加[1]。由于老年患者生理特點及疾病嚴重性，其接受血液透析并發癥發生率、病死率均較高，尤其是糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)患者[2, 3]。本研究旨在探討老年血液透析患者首次透析的原發病因及老年DN患者啟動透析時的特點，為老年DN患者啟動透析治療時機提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2014-01至2018-12在火箭軍特色醫學中心血液透析中心新增的老年血液透析患者(年齡≥60歲為老年標準)，共146例，其中男70例，女76例，平均(72.50±7.85)歲。入選標準：年齡≥60歲；首次血液透析；原發病因比較明確。排除標準:急性腎衰竭；透析<3個月；腹膜透析。

1.2 方法 采集患者的臨床資料及實驗室檢查結果，包括性別、年齡、腎臟病病因、首次透析時的腎臟功能、首發癥狀、透析前并發癥及首次透析時使用的血管通路等。同時記錄患者首次透析前血常規、血生化、甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone, iPTH)等結果，檢測指標均為血液透析前檢測。

2 結 果

2.1 老年初次血液透析病因構成 調查的老年初次血液透析患者的原發病因DN 83例(56.8%)，慢性腎小球腎炎23例(15.8%)，高血壓性腎病26例(17.8%)，藥物性腎病6例(4.1%)，梗阻性腎病導致6例(4.1%),其他原因導致2例(1.4%)。年齡與疾病構成見表1。

2.2 老年啟動透析患者并發癥分析 老年患者合并高血壓122例(83.56%)，心功能不全116例(79.45%)，貧血60例(41.10%),冠心病43例(29.45%)，腦梗死28例(19.18%)，心律失常14例(9.59%)，感染5例(3.42%)，腦出血2例(1.37%)。DN合并心功能不全/水腫74例(50.68%)，非DN合并心功能不全/水腫42例(28.77%)。老年啟動透析患者首發癥狀以胸悶、氣促、食欲減退為主。

2.3 進入血液透析時血管通路情況 全部患者進入透析時，臨時中心靜脈置管占第1位，共131 例(占89.7%)，半永久中心靜脈置管10 例(6.8%)占第2位，自體動靜脈內瘺(autologous arteriovenous fistula, AVF) 5 例(3.4%)。

表1 老年血液透析患者年齡與原發疾病構成 (n；%)

2.4 老年DN及非DN患者比較 老年 DN組患者啟動透析時血肌酐(serum creatinine, Scr)水平低、貧血嚴重和iPTH低，但血鉀、血鈣和血磷不明顯(表2)。

指標DN(n=83)非DN(n=63)χ2/tP血紅蛋白(g/L)88.44±14.3595.87±16.282.330.0212血白蛋白(g/L)35.27±9.1735.36±5.140.070.9451血肌酐(μmol/L)520.90±244.30704.90±204.344.830.0010尿素氮(mmol/L)28.41±25.7725.35±28.570.430.6680血尿酸(μmol/L)370.30±239.30443.67±225.860.400.1640血鉀(mmol/L)4.66±0.885.24±3.781.060.2955血鈣(mmol/L)2.02±0.332.06±0.220.880.3839血磷(mmol/L)1.64± 0.491.66±0.660.190.8461iPTH(pg/mL)186.98±122.59253.29±125.803.210.0083CO2CP(mmol/L)22.88±4.9822.32±4.800.530.5936

注：DN.糖尿病腎病；非DN.非糖尿病腎病

3 討 論

我國已步入人口老齡化，因此老年尿毒癥患者也在逐步增多，但其發病原因不同，其中主要有DN、慢性腎小球腎炎、高血壓性腎病等。Yang等[4]發現，我國糖尿病患病率增長快，已達全國總人口的9.7%，因此DN也增長迅速。安娜等[5]發現，60歲以上透析患者中，DN占比也高達30.4%，已成為主要原因。本研究也表明DN在60歲以上的老年尿毒癥透析患者病因中占首位，超過50%。慢性腎小球腎炎退居第三位，而高血壓占到發病原因的第二位，而且高血壓病因隨著年齡段而增長，其他原因則占比較少，這可能與火箭軍特色醫學中心地處中心城區，老年患者居多所致。

老年DN終末期患者何時開始透析一直以來都有爭議，對于老年DN患者，以血肌酐、尿素氮的水平增高用于透析指標已不合時宜。過早和過晚的透析對老年患者沒有太多好處，但如果患者存在明顯的臨床癥狀，如水鈉潴留、心功能不全、嚴重高血壓和代謝性酸中毒，應盡快行透析治療[6]。Tamurad等[7]發現，如果啟動透析時，年齡為65～69歲，其平均延長壽命大概預期為2.5年，而年齡≥85歲，患者平均延長預期壽命則減至1.5年。因此，高齡尿毒癥患者，如并發癥比較多的話，透析治療后的效果也不是太好[8]。

本研究結果顯示，老年DN患者血紅蛋白數值低于非DN患者，這也是DN患者比非DN患者病情重的原因。貧血容易導致老年尿毒癥患者心血管疾病的發生，也是血液透析患者預后不佳的重要危險因素。臨床上引起貧血的因素很多，貧血與糖尿病、高齡、代謝性酸中毒、鐵缺乏和感染有關，糾正貧血可以減輕很多尿毒癥患者的臨床癥狀，因此，老年慢性DN患者早期就開始貧血治療就非常重要。

本研究發現，DN患者啟動透析時血鉀、血鈣、血磷和酸中毒不明顯，但血肌酐、血紅蛋白和甲狀旁腺激素明顯低于非DN患者。DN患者啟動透析的直接原因，以心功能不全/水腫為主，占全部病因的79.45%，對于DN患者，應重視其心血管的并發癥，嚴格控制水鈉潴留和控制血壓可以延緩DN的發展。因為DN患者腎小球基底膜的蛋白屏障功能損害，易出現大量蛋白尿，在明顯腎功能障礙時，仍有明顯的蛋白尿、水腫，而且對利尿劑治療效果不佳。

對于老年DN尿毒癥患者，血管通路的建立選擇與維護非常有必要，也決定著整個治療是否成功[9, 10]。美國K-DOQI指南推薦動靜脈內瘺使用第一的原則[11]。當患者預計6個月內需要HD時，或者腎小球濾過率<15 ml/(min·1.73 m2)、Scr>528 μmol/L[若DN,GFR<25 ml/(min·1.73 m2)]、Scr>352 μmol/L，首選建立患者的自體AVF[12]。本組資料顯示，在患者首次透析時，臨時中心靜脈置管仍居于第一位。首次透析時AVF使用僅5例，稍有進步，但使用率仍然偏低，這與老年尿毒癥患者對ESRD的了解和專科醫師對患者何時進行透析有關。研究表明，如果首次接受透析的患者使用AVF的話，可以降低患者的醫療費用和病死率[13, 14]。對于DN原因引起終末期腎衰竭患者，更應重視患者血管通路的建立、選擇與維護。因此，要從兩方面著手，一是要加強患者的健康科普教育的宣傳，二是要醫師準確把握患者的最佳透析時機。

綜上所述，本研究發現60歲以上的初次進入血液透析的患者糖尿病已是發病首要病因，DN患者具有鮮明的特點：進入HD的時機更早，常因頑固性心功能不全/水腫開始透析，所以未來要更關注老年DN患者的管理，關注老年血液透析患者血管通路的建立選擇與維護，以延緩DN進入透析的時間，改善預后，提高患者的生存質量。