游泳訓練對血壓、血脂等心血管疾病危險因素影響的Meta分析

陳潤都，孟凡鵬，張 梅

游泳訓練是海上執行任務的部隊成員的基礎訓練項目，也是發生緊急狀況時的必備求生技能。長期以來，游泳一直是一種受歡迎的娛樂活動，而近些年來也被廣泛認為是維持和改善心血管健康的一種有效選擇。Lahart等[1]發現，游泳訓練能夠使不同人群的心功能均明顯獲益，Jacqui[2]也發現，游泳是能夠降低心臟疾病和卒中死亡風險的最佳運動項目之一。但也有研究認為，并沒有充足的證據表明游泳訓練能夠減少冠心病的風險[3]。甚至有研究表明，不恰當的游泳訓練會對健康有所損傷[4]。為了進一步明確游泳訓練對于心血管健康的影響，本研究采用Meta分析方法對所納入的隨機對照試驗進行評價，以期為武警海警部隊開展科學游泳訓練提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入標準與排除標準

1.1.1 納入標準 (1)納入隨機對照試驗(randomized controlled trial, RCT)，不限定盲法，語言限定為英文與中文；(2)搜索文獻的發表時間截至2019-01；(3)干預措施為游泳訓練；(4)論文中身高、體重、性別等一般資料均齊全；(5)結局指標包括：收縮壓(systolic blood pressure, SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure, DBP)、心率(heart rate，HR)、總膽固醇(total cholesterol, TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)。

1.1.2 排除標準 (1)未提供充分原始數據且向作者索取結果無果的研究；(2)重復發表的文獻。

1.2 文獻檢索、篩選及資料提取 根據主題詞和自由詞聯合方式檢索 Cochrane 圖書館、Pubmed、EMbase、SCI、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國期刊全文數據庫(CNKI)、維普數據庫、萬方數據庫。英文檢索主要關鍵詞如下：“cardiovascular diseases” “hypertension” “blood pressure” “water sports” “swimming”，“randomized controlled trial”等。檢索時間從建庫起截至2019-01。數據提取內容包括：研究的基本信息、高血壓患者基線信息、干預措施、研究方法學質量、結局指標及結果數據等。文獻檢索、篩選和數據提取均由2位研究人員獨立進行然后核對結果；如有分歧，則協商解決。

1.3 文獻質量評價 兩名研究員采用改良版 Jadad評分量表對納入文獻實施質量評估，評分量表共包含 4個條目：(1)隨機序列的產生(恰當2分，不清楚1分，不恰當0分)；(2)隨機化隱藏(恰當 2分，不清楚 1分，不恰當 0分)；(3)盲法(恰當2分，不清楚1分，不恰當0分)；(4)撤出與退出(有描述 1 分，未描述 0分)。總分為 7分，1～3分為低質量研究，4～7分為高質量研究。

1.4 統計學處理 采用 Rev Man 5.3 統計軟件進行Meta分析。計數資料采用比值比(OR)或相對危險度(RR)為療效分析統計量；計量資料采用均數差(MD)；各效應量均以 95%可信區間(CI)表示。為判斷聯合各試驗進行分析的合理性，采用χ2檢驗進行各試驗間的異質性檢驗。若無異質性(P>0.10，I2<50%)采用固定效應模型進行 Meta 分析；若存在異質性(P≤0.10，I2≥50%)，采用隨機效應模型進行Meta分析。使用STATA 14.0對納入的研究進行敏感性分析。并使用漏斗圖及Egger’s檢驗進行發表偏倚分析。

2 結 果

2.1 納入研究概述 最終11篇文獻被納入本研究。11項研究共納入患者410例，其中治療組(游泳訓練)206例，對照組204例。

2.2 納入研究文獻的基本信息及質量評價 文獻的基本信息及jadad評分見表1，jadad評分為3～4分。

表1 納入隨機對照試驗的游泳訓練者基本信息及質量評價

注：RCT.隨機對照試驗; a.收縮壓；b.舒張壓; c.心率;d.總膽固醇;e.低密度脂蛋白;f.三酰甘油

2.3 Meta分析結果

2.3.1 SBP 8項研究[5-12]報道了SBP的降低水平，各研究間有異質性(P<0.01，I2=86%)，采用隨機效應模型分析，兩組比較差異有統計學意義[MD=-6.07，95%CI(-10.19，-1.95)，P<0.01]，見圖1。

圖1 兩組SBP的 Meta分析森林圖

2.3.2 DBP 7項研究[5, 7-12]報道了DBP降低水平，采用隨機效應模型分析，兩組比較差異有統計學意義[MD=-2.77，95%CI(-5.09，-0.45)，P<0.01]，見圖2。

圖2 兩組DBP的 Meta分析森林圖

2.3.3 HR 7項研究[7-10, 12-14]報道了試驗過程中的HR情況，兩組HR比較差異有統計學意義[MD=-4.63， 95%CI(-5.21，-4.04)，P<0.01]。

2.3.4 TC 5項研究[5, 6, 8, 13, 15]報道了試驗過程中的TC變化情況，Meta分析結果顯示，兩組TC比較差異具有統計學意義[MD=-9.05，95%CI(-11.32，-6.77)，P<0.01]。

2.3.5 LDL 5項研究[5, 6, 8, 13, 15]報道了試驗過程中的LDL變化情況，Meta分析結果顯示，兩組LDL比較差異具有統計學意義[MD=-4.08，95%CI(-5.69，-2.48)，P<0.01]。

2.3.6 TG 4項研究[5, 6, 8, 15]報道了試驗過程中的TG變化情況，Meta分析結果顯示，兩組TG比較差異具有統計學意義[MD=-8.16，95%CI(-12.33，-4.00)，P<0.05]。

2.4 發表偏倚評價及敏感性分析 以收縮壓等各個研究結局指標的數據做漏斗圖(圖3)，漏斗圖結果顯示各研究分布圖形集中度及對稱性均可，說明基本上不存在發表偏倚。各個研究結局指標均應用STATA14.0進行了敏感性分析，采用逐一排除的分析方法發現，排除某一研究之后合并結果與未排除時合并結果類似， 顯示研究結果可靠，見圖4。

圖3 游泳訓練對于研究對象影響的漏斗圖

圖4 游泳訓練對于心血管疾病危險因素影響的敏感性分析

3 討 論

目前，很多關于陸地運動訓練與心血管健康之間關系的研究，將跑步、騎自行車或參加團體運動等作為訓練干預措施，但還沒有關于游泳訓練對血壓、血脂等心血管疾病有關危險因素影響的Meta分析。本次研究結果顯示，游泳訓練在降低研究對象的SBP和DBP方面控制效果均較好，而患者在HR、TC、LDL、TG等方面也有明顯獲益。且所納入研究報道均未有明顯的不良事件發生。

游泳是一種有氧運動，包括負重壓力、上身運動，同時熱負荷并不太高[16]，且在訓練過程中損傷可能性較小。國外有研究表明,游泳訓練可以起到降低血壓以及改善血管功能的作用[8,17]。也有研究表明，無左室收縮功能障礙或活動型心絞痛的冠心病患者中，適當的游泳訓練可顯著降低TC、TG，增加運動耐受性[15]。劇烈運動的游泳運動員的HDL水平可顯著增高[18]。但是也有一些研究認為游泳并不能改善訓練者的血壓或血脂[19-21]。

本次研究綜合多個隨機對照研究進行了Meta分析，結果發現游泳訓練對訓練者血壓、血脂等指標的改善作用，這一研究結果對于廣大游泳愛好者以及武警的海上部隊進行科學的游泳訓練可能具有一定的參考價值。

游泳訓練降低血壓血脂的生理機制曾有大量國內外研究進行了探討。浸水會在身體上施加壓力，進而增加胸腔壓力，從而增加容量血管的壓力，促進靜脈血液回流[22]。回心血量增加導致左心房壓力和右心房壓力的升高。這刺激了心房鈉尿肽的釋放，從而增加尿量和鈉排泄，并使抗利尿激素的分泌受到抑制，進而起到了降低血管內容積的作用[23]。游泳訓練也被證明對自主神經系統有不同的影響，根據國外研究，游泳運動員的腎上腺素、去甲腎上腺素和腎素水平均較低，這表明交感神經腎上腺敏感度有所降低[24]。也有研究表明，游泳運動與體內的HDL呈正相關，而與TG、LDL等呈負相關[18]。游泳訓練降低血壓、血脂的生物學機制尚待有更多、更高質量的基礎研究進行進一步闡明。

本研究的缺點和局限性：(1)所納入的11項研究的患者年齡、觀察時間不盡相同，可能會對研究結果產生影響。(2)所納入的11項研究中僅 4項 RCT采用了雙盲法，其余研究均未采用雙盲法，這可能會對結局指標的分析產生不利影響。(3)由于關于游泳訓練對于心血管疾病危險因素的RCT總體較少，故最終納入本次研究的RCT數量也有限。本研究得出的結論尚待更多大樣本、多中心、高質量的RCT文獻給予進一步的驗證。