雙膽囊畸形行腹腔鏡切除1例報告

金川集團有限公司職工醫院

李 源，單 勇，孟子越，邴彩文

患者男，53歲，因“間斷性右上腹部疼痛不適10年余”入院，發作時為針刺樣疼痛，向背部放射，無發熱、惡心、嘔吐、心悸、胸悶、氣短。入院查體：神清，皮膚鞏膜無黃染，心肺無異常體征，腹部無陽性體征。化驗：WBC 8.64×109/L，中性粒細胞百分比48.20%；總膽紅素8.4 μmol/L，直接膽紅素1.9 μmol/L，間接膽紅素6.5 μmol/L。腹部超聲：膽囊呈弧形強光伴聲影，膽區內未見明顯正常膽汁。膽總管顯示段未見擴張。未行CT及MR檢查。診斷：膽囊結石伴慢性膽囊炎。無手術禁忌證，于2019年1月26日在全麻下行三孔法腹腔鏡膽囊切除術。探查見膽囊約8 cm×3 cm×3 cm大，張力中等，壁厚，質韌，內可見結石輪廓，與周圍組織無粘連，膽總管未見擴張。剪開三角區漿膜，分離膽囊管，辨清與膽總管關系，確認無誤后距膽總管約0.5 cm處用Hem-o-lok夾閉，遠側鉗夾1枚鈦夾，在近遠端之間剪斷膽囊管。分離膽囊動脈，Hem-o-lok夾閉后用電凝鉤切斷。用電凝鉤將膽囊自三角區向底部順行沿間隙完整切除(圖1)。見膽囊床下段有一囊腫樣突出腫物并向三角區延伸(圖2)，內可觸及結石，考慮副膽囊或右肝管囊腫。另于右肋下腋前線穿刺5 mm Trocar。仔細沿底部周圍間隙剝離，未見與肝內管道相通，剝離至三角區(圖3)，確認為副膽囊，膽囊管細長，與主膽囊管分別匯合于肝總管，膽囊動脈于膽囊管后方分支，根部分別用Hem-o-lok夾閉后切斷，探查膽總管及肝總管未見損傷，經臍孔取出膽囊。沖洗術野，溫氏孔放置引流管1根，經右肋下戳孔引出固定，清點器械、紗布無誤，關閉切口，術畢。剖檢：較大膽囊內充滿結石，副膽囊內見一枚約1 cm×1 cm結石(圖4)。病理：(1)慢性膽囊炎伴膽囊結石(大者)；(2)慢性膽囊炎(小者)。術后診斷：膽囊結石伴慢性膽囊炎，雙膽囊畸形。患者術后第1天進流食，第2天肛門排氣，無腹痛、黃疸，第3天拔除腹腔引流管，痊愈出院。

圖1 將已切除的大膽囊置于肝臟膈面 圖2 膽囊床可見囊腫樣突出腫物

圖3 仔細分離副膽囊三角區 圖4 膽囊剖檢

討 論 先天性膽囊畸形與胚胎發育異常有關。在胚胎發育的第4周，前腸與卵黃管交界處內胚層增厚，向腹側生出一囊狀突起，稱為肝憩室。肝憩室向腹面頭側生長，突入原始橫隔的間充質內，從頭側生出兩個分支：向頭側生長的稱為頭支，后發育為肝臟與膽管；另一支向尾側生長稱為尾支，后發育為膽囊與膽囊管。肝憩室的底基部發育為膽總管，并與胰腺導管合并開口于十二指腸[1]。如果胚胎早期肝憩室未分出尾狀支，則膽囊缺如；如分出兩尾狀支則形成雙膽囊畸形；如空泡化過程障礙或部分停止，則形成膽囊分隔、膽囊憩室或形態變異；如尾狀支發生異位，可形成膽囊異位[2]。

雙膽囊畸形少見，尸檢發現率為0.025%，術前診斷率低(小于50%)[3]。本病例為我院自開展膽囊切除術以來的首例雙膽囊畸形。雙膽囊有以下幾種形態：(1)雙膽囊、雙膽囊管；(2)雙膽囊、Y形膽囊管；(3)雙膽囊伴肝內副膽囊管；(4)部分性肝內副膽囊；(5)左側副膽囊；(6)肝胃韌帶內副膽囊[4]。本例患者屬于第1種。雙膽囊畸形常缺乏臨床癥狀，并發炎癥、結石或常規體檢可能會發現，多于術中偶然發現，因此極罕見。副膽囊較正常膽囊更容易發生膽囊炎或形成結石。本例雙膽囊畸形因副膽囊位于肝門部且體積小，與大的膽囊毗鄰，造成術前超聲誤診為單一膽囊。超聲檢查對雙膽囊的診斷雖呈高度敏感，但與膽總管囊腫、膽囊壁折疊、膽囊憩室極易混淆，與MRCP相比缺乏特異性，因此MRCP為膽道畸形術前診斷的金標準，MRCP誤診的常見原因為膽囊折疊或分隔，鑒別的關鍵在于觀察有無兩條獨立的膽囊頸管[5]。隨著腹腔鏡技術的開展，膽管損傷的發生率較開腹手術增加了2～3倍，而雙膽囊畸形行腹腔鏡膽囊切除術造成的醫源性膽道損傷的概率會更高[6]。充分認識雙膽囊畸形非常重要，雙膽囊明顯增加了膽囊三角的解剖復雜性，嚴重影響了手術結果，增加了手術并發癥的發生。并發癥發生率目前尚無明確統計數據，術中常因認識不足而誤傷。因此術中鏡下難以判定時不要盲目切斷管道，應游離后曠置，改逆行切除，辨明與肝門、肝臟、肝動脈、膽總管、肝總管及左右肝管的關系后再切斷。此時仍不能辨明解剖應果斷中轉開腹，避免醫源性膽道損傷[7]。