闌尾炎合并高血壓患者行開放與腹腔鏡手術對血管內皮素與C反應蛋白的影響

胡 慧，弓小雪

(濟寧市第一人民醫院，山東 濟寧，272000)

腹腔鏡技術具有切口小、美觀、術后康復快、疼痛輕、住院時間短等特點，目前臨床得到廣泛推廣[1]，但與開放手術相比，其對合并內科疾病尤其高血壓患者影響的研究并不多見。我國高血壓患者約為2.45億[2]，約占全球高血壓總人數的20%，闌尾炎患者合并高血壓的數量也呈上升趨勢，高血壓與血管內皮素(endothelin，ET)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)關系密切。高血壓是全身動脈系統疾病，長期高血壓引起血管內皮損傷，誘發內皮素的釋放，同時體內內皮素等增加會加重血壓的升高，CRP被認為是系統性炎癥的敏感指標，是動脈粥樣硬化的直接介質，已被證明是血管損傷的有力預測者[3]，CRP升高反映了血管損傷的嚴重程度。本研究主要通過檢測ET與CRP水平的變化，以期為外科手術合并高血壓的患者提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2018年4月至2019年4月因闌尾炎行擇期開放闌尾切除術(open appendectomy，OA)或腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy，LA)同時合并高血壓的120例患者納入本研究，受試者均簽署了知情同意書。本研究取得濟寧市第一人民醫院倫理委員會同意。入選標準：(1)依據《中國高血壓防治指南(2010版)》的原發性高血壓診斷標準，需持續或3次以上非同日血壓收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg[2]；(2)入選患者均自愿參加本研究且在知情同意書上簽字。排除標準：有嚴重的器官功能衰竭等。結合每例患者的病情詳細介紹腹腔鏡與開放手術的利弊，將患者隨機分為OA組與LA組，每組60例。兩組患者在年齡、性別、體重指數、血壓水平、闌尾炎癥感染指標、手術持續時間等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，其中炎癥感染指標采用白細胞計數的方法。麻醉方式均采用氣管插管靜吸復合麻醉，均無術中、術后嚴重并發癥發生，手術切口均為臨床I期愈合。見表1。兩組患者術前降壓藥物數量及類型差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表2。

組別年齡(歲)性別(n)男女體重指數(kg/m2)血壓(mmHg)白細胞(×109/L)手術時間(min)OA組52.05±12.76312923.51±0.05124.68±06.5912.65±1.5239.4±6.9 LA組51.78±10.85293122.86±0.06125.59±05.6812.78±1.3443.2±7.0t/χ2值0.120.5764.470.550.531.89P值0.210.670.160.540.320.06

表2 兩組患者降壓藥物數量與類型的比較(n)

組別藥物數量未用任1種任2種≥3種藥物類型鈣離子拮抗劑血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑β-受體阻滯劑利尿劑復方制劑及其他OA組32623833131748LA組427227331216411χ2值2.050.68P值0.060.33

1.2 手術方法 OA組：取右下腹斜切口，逐層切開分離入腹，采用順行或逆行法行闌尾切除術。LA組：臍上做弧形切口，建立CO2氣腹，壓力維持在12～15 mmHg，置入腹腔鏡,探查腹腔，分離闌尾，結扎闌尾根部，用超聲刀電灼殘端。

1.3 觀察指標 兩組患者均于術前、術中即闌尾摘除后、術后12 h、術后24 h抽取空腹靜脈血5 mL。將抽取的靜脈血樣收集在冷卻的容器中，并立即以3 000 r/min的速度離心。離心后將血清放置在-70°下保存備用。ET通過酶聯免疫吸附法進行檢測，CRP采用ELISA法進行檢測。

2 結 果

2.1 兩組患者血中ET的比較 術前兩組患者ET含量差異無統計學意義(P>0.05)，術中、術后12 h、術后24 h，OA組患者ET含量高于LA，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

組別術前術中術后12 h術后24 hOA組36.45±2.1558.21±2.2572.56±3.4958.67±2.93LA組35.78±3.2544.12±3.1258.34±2.5242.13±3.32t值1.0128.3725.5935.83P值0.120.010.010.01

2.2 兩組患者CRP的比較 術前兩組患者CRP差異無統計學意義(P>0.05)；術中、術后12 h、術后24 h，OA組CRP高于LA組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

3 討 論

闌尾炎是普通外科常見病[4]。由McBurney于1889年首次提出經麥氏點或腹腔切開切口行闌尾切除術[5]，迄今開腹手術已有100多年的發展歷史，具有技術成熟、成功率高等優點。自1983年Semm首先報道LA以來，LA在急性闌尾炎的外科手術治療中已逐漸普及[6]。從開放手術到腹腔鏡手術的演變，大大提升了美觀效果，縮短了住院時間，加快了患者的康復速度，減輕了術后痛苦并降低了切口感染率。

組別術前術中術后12 h術后24 hOA組4.68±1.867.85±1.5815.33±3.4927.52±7.84LA組4.52±2.055.18±1.2111.23±4.5616.77±6.02t值0.4510.595.538.42P值0.460.040.040.04

在過去60年里我國進行了四次大規模的高血壓抽樣調查，調查發現我國高血壓患病率由1959年的5.1%到1980年的7.7%，1991年上升為13.6%，截至2002年更是高達18.8%，由此可見我國高血壓患病率一路走高[7]。臨床工作中，隨著我國人口老齡化的出現，闌尾炎合并高血壓的患者數量也呈上升趨勢，在手術方式的選擇上存在較多的疑點與難點，腹腔鏡能否完全取代開放手術，對于合并多種內科疾病尤其高血壓患者如何選擇，因此探討腹腔鏡手術與開放手術對機體的創傷顯得尤為迫切。資料顯示，高血壓的形成、控制與體內ET、CRP的含量有關[8]。因此研究患者血中ET、CRP的含量有助于了解高血壓患者血管內膜的損傷狀況。

ET是由血管內皮細胞分泌的肽家族，主要包括血ET-1、ET-2、ET-3，其中ET-1是目前已知較為有效的血管收縮劑。它通過影響腎素-血管緊張素-醛固酮系統、血管加壓素與心鈉素，從而影響水、鹽在體內的穩態，并刺激交感神經系統興奮。在動物的高血壓模型中，抑制內皮素受體能起到緩慢的降壓作用[9]，ET的總體作用是增加血壓與血管緊張度，引起區域性或全身性血管收縮與細胞增殖，導致原發性高血壓、肺動脈高壓、慢性心力衰竭及慢性腎衰竭等[10]。因此ET水平的升高可引起局部或周身的血管收縮，在引起或加重高血壓、心肌缺血、腦卒中中具有舉足輕重的作用。

CRP存在于動脈壁中，其水平反映了動脈粥樣硬化斑塊內的炎癥程度，同時也能反應動脈內粥樣硬化斑塊破裂的傾向，斑塊破裂可導致缺血事件的發生[11]。充分的實驗室及臨床證據顯示，CRP作為缺血性心臟病如急性心肌梗塞、不穩定性心絞痛等，外周動脈疾病、中風的危險標志物正變得越來越重要。CRP可直接抑制內皮細胞產生NO[12]。因此高水平CRP可降低NO的生物效應，抑制鳥苷酸環化酶的激活，導致血管舒縮張力紊亂，促進平滑肌細胞的增殖，最終誘導心肌細胞肥大與心肌纖維化。此外，CRP還能促進其他炎癥蛋白的生成，包括細胞間黏附分子-1、血管細胞黏附分子及E-選擇蛋白。這些炎癥蛋白可促進單核細胞、淋巴細胞浸潤，導致心室纖維化與重塑[13]。以上氧化應激與炎癥途徑相互作用下加速血管平滑肌細胞增殖，引起心室重構。

本研究結果顯示，兩組患者術前ET、CRP含量差異無統計學意義，具有可比性；術中、術后12 h、術后24 h，OA組ET、CRP含量高于LA組，差異有統計學意義。ET、CRP含量增高的原因主要考慮以下方面：(1)OA較LA術后疼痛明顯，刺激交感神經興奮，抑制迷走神經，引起機體發生應激反應。(2)OA手術切口大，術中、術后出血量較LA多，這也可造成機體產生炎性介質與細胞因子。(3)OA可產生腸道刺激，影響腸道蠕動，引起腸道粘連甚至腸梗阻。(4)OA中切除的闌尾標本自切口取出，可能增加切口污染率，誘發機體產生炎性介質。可見OA對機體創傷更大，可引發更多的炎性因子釋放，ET可誘發血管內膜損傷，引起血管收縮，造成交感神經系統的激活，抑制迷走神經，CRP也可引起血管收縮舒張紊亂，引起不穩定斑塊的破裂，誘發急癥高血壓、急性心腦血管疾病等。

綜上所述，可見相較OA，LA較少引起機體損傷，更適于合并較多內科疾病尤其血管性疾病，如高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦血管病等患者，這需要臨床醫生不停探索與學習，根據患者病情選擇更為合適的手術方式。