傳統器械行單孔腹腔鏡手術聯合體外縫合法處理雙側卵巢巨大腫瘤1例報告

江蘇大學附屬金壇醫院

陸 樂,丁 屹

南京醫科大學附屬常州第二人民醫院

陳繼明

患者女，23歲，未婚未育，無性生活史。因“下腹隱痛10余天”至江蘇大學附屬金壇醫院婦產科門診就診，B超提示：雙側卵巢混合型占位(左側附件區混合性占位66 mm×52 mm×59 mm，右側附件區混合回聲71 mm×49 mm×95 mm)，腫塊性質傾向畸胎瘤。入院后查腫瘤指標：CA125、CA19-9、CEA、甲胎蛋白均在正常范圍。無腹部手術史、特殊既往病史。婦科檢查：肛診宮體中位；左側附件觸及腫塊直徑約6 cm，活動度好，無壓痛；右側附件觸及腫塊直徑約8 cm，活動度好，無壓痛；術前檢查排除明顯手術禁忌證后，結合患者年齡及其對生育、美容的要求，充分溝通、討論后，決定行單孔腹腔鏡雙側卵巢囊腫剝除術。術前準備同常規腹腔鏡手術，術前2～3 d開始流質飲食并行腸道準備。采用氣管內插管全身麻醉，患者取平臥位。常規消毒鋪巾后，經臍做20 mm縱切口，切開皮膚及部分皮下組織，進入腹腔，置入單孔腹腔鏡專用Port，建立CO2氣腹，壓力維持在10～12 mmHg。術中探查盆腔，見子宮中位，正常大小，左側卵巢見約8 cm×8 cm×6 cm囊腫，右側卵巢見約10 cm×8 cm×6 cm囊腫，雙側輸卵管形態正常。用兩把血管鉗對夾住右側卵巢包膜，剪刀剪開卵巢包膜，反方向撕拉至右側整個卵巢腫瘤完整剝離，標本裝袋后，隨撤出的單孔腹腔鏡器械自單孔port取出。同法處理左側卵巢。擬行單孔腹腔鏡下卵巢縫合塑形，因單孔腹腔鏡技術欠佳，對單孔器械操作熟練度欠佳，難以完成，因此撤去單孔腹腔鏡器械，經臍孔牽拉出一側卵巢組織，行體外縫合成形術，再次置入單孔腹腔鏡器械，恢復附件原有解剖位置。同法處理另一側卵巢。術中充分止血，未放置腹腔引流管。手術順利完成后進行臍孔再造，手術結束。見圖1～圖4。術后患者安返病房，密切監測生命體征及腹部切口情況，低流量吸氧，術后4～6 h制動，予以抗感染補液、止血、營養支持治療。手術時間約120 min，其中穿刺建立手術通路時間為10 min。術中未額外增加手術通道。術中未損傷輸尿管、膀胱、結直腸等鄰近臟器及大血管、神經等。術中出血量約50 mL。術后1 d患者腸蠕動恢復，拔除尿管后膀胱即恢復排尿功能。術后無需使用鎮痛藥物。術后病理提示：雙側卵巢成熟型畸胎瘤。術后腹部切口呈Ⅱ/甲愈合，再造臍孔，幾乎無瘢痕。術后未發生臍部切口感染、切口疝、膀胱功能障礙、皮下氣腫、靜脈血栓等并發癥?；颊呋謴土己茫瑢χ委熜Ч譂M意。

圖1 經臍取出卵巢 圖2 體外縫合完畢的卵巢組織

討 論 隨著腹腔鏡器械與技術的不斷發展與進步，部分婦科腹腔鏡手術已由傳統三孔或四孔逐步過渡為單孔腹腔鏡手術(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)[1-2]。LESS最大的優勢在于幾乎無手術疤痕的美容效果，同時創傷較普通腹腔鏡手術更小，術后疼痛更輕，康復更快[3-10]。LESS的操作理念已逐漸被越來越多的微創外科醫生與患者所接受[5]。但LESS面臨著手術器械相互干擾的問題，而且必須克服3個套管通過同一切口操作的難度。因而，目前LESS的手術時間較常規腹腔鏡手術長，手術難度更大，且對手術設備與技巧的依賴性更大[11]。因此，LESS對術者經驗及操作技巧具有更高的要求。

圖3 恢復解剖位置的卵巢 圖4 完整剝除左側卵巢腫物

我們處于LESS初級階段，開展數量不多，尚缺乏單孔腹腔鏡下持針縫合打結技巧。而縫合作為腹腔鏡下難度較大的操作，對于基層醫院的婦科醫生而言，往往難以勝任，而單孔腹腔鏡下的縫合更加大了難度；而且在單孔腹腔鏡下完成精細的卵巢縫合、成形是相當困難的，尤其在LESS開展初期。大量研究已證實，相較電凝止血，鏡下縫合卵巢成形更利于減少對卵巢功能的損傷。本例患者年輕未生育，卵巢功能的保護尤為重要。采用LESS，在保證微創、美觀的同時，最大限度地減少或避免了對卵巢功能的損傷，這是此手術的關鍵與難點。我們在以往經驗的基礎上[12-15]，采用單孔單通道穿刺法聯合經腹傳統手術模式將卵巢組織牽出腹腔外，直視下縫合卵巢組織并成形，順利完成了單孔腹腔鏡下雙側卵巢畸胎瘤剝除術，有效彌補了單孔腹腔鏡下縫合技術不足的缺陷。本例患者為雙側卵巢巨大腫瘤，左側腫瘤直徑約8 cm，右側約10 cm，在單孔腹腔鏡下順利完成雙側卵巢腫瘤剝除術，標本裝袋后隨撤出的單孔腹腔鏡器械經單孔port取出。由于臍部入路通道較傳統腹腔鏡Trocar明顯大而淺，標本取出較方便、容易。利用臍部通道的寬松空間，將卵巢組織牽出腹壁外縫合較方便、快捷，且有效保證了縫合質量。對于初期開展單孔腹腔鏡時，尤其基層醫院，單孔腹腔鏡技術可能欠佳，這樣操作有效解決了縫合的難題，值得借鑒。

我們認為，初期開展LESS尤其縫合技術欠佳的情況下，應嚴格把握手術適應證，選擇合適的病例，并根據患者情況，評估LESS的可行性，通過改變手術模式，有效利用單孔入路的便捷性，完美結合單孔手術的微創、美觀優勢及直視縫合的可靠性，適當轉變思路，改變手術模式，可能更利于新技術的開展與發展。