膀胱鏡下膀胱腫瘤激光切除術與電切術的臨床療效對比研究

李 超，于志勇

(山東省腫瘤防治研究院，山東 濟南，250117)

膀胱腫瘤是泌尿系統最常見的惡性腫瘤之一，多見于男性，近年發病率不斷上升[1]，其中90%以上為尿路上皮癌，可分為非肌層浸潤性膀胱腫瘤(non-muscle invasive bladder tumor，NMIBT)與肌層浸潤性膀胱腫瘤，其中NMIBT為腫瘤局限于黏膜(Tis、Ta)及黏膜下層(T1)，尚未侵及膀胱肌層的膀胱腫瘤，占膀胱初發腫瘤的75%～85%[2]。隨著體檢的普及、監測技術的提高，NMIBT的發病數量較前明顯提高。外科手術切除瘤體聯合術后規律性膀胱灌注治療被認為是治療NMIBT的最佳方法。國內外指南均將膀胱腫瘤電切術作為治療NMIBT的主要手術方式。膀胱腫瘤電切術具有手術創傷小、術后康復快且可重復進行等特點，但也存在術中出血較多、閉孔神經反射及膀胱穿孔等并發癥發生率較高、術后復發率較高等不足。隨著激光技術在泌尿外科領域的逐步推廣，包括腎結石、前列腺增生、尿道腫瘤及狹窄等泌尿外科疾病均可借助激光技術進行手術[3]。激光技術已有應用于膀胱腫瘤的臨床實踐，從較早的釹激光到鈥激光、銩激光及綠激光等,先后被應用于膀胱腫瘤的治療[4-6]，并且膀胱腫瘤汽化術、剜除術等多種術式也得到推廣應用。激光成為NMIBT新的治療方法。已有報道將綠光技術應用于膀胱腫瘤的汽化治療，療效較好。但汽化術無法獲得完整的病理學標本，不便于進行腫瘤的病理學分期，不利于判斷預后及后續治療方案的制定。本文回顧性分析了2012年11月至2014年8月收治的163例施行膀胱腫瘤激光切除或電切術患者的臨床資料，對比分析兩種術式的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年11月至2014年8月施行膀胱腫瘤激光切除或電切術的163例患者，其中激光切除術組85例(激光組)，電切組78例。納入標準：(1)經泌尿系B超、泌尿系CT、膀胱鏡及病理學檢查證實為尿路上皮腫瘤；(2)根據膀胱腫瘤2009 TNM分期系統確定腫瘤分期為Tis、Ta或T1，即NMIBT。排除標準：(1)合并泌尿系統上尿路腫瘤；(2)合并尿路結石、前列腺增生癥及尿道狹窄等明顯影響手術進程的并發癥。術前均取得患者及家屬的知情同意，本研究經醫院倫理委員會同意。

1.2 手術方法 激光組：采用非接觸性綠激光(三硼酸鋰激光)治療系統，額定輸出汽化切割功率為80～160 W，電凝功率為30～40 W。根據腫瘤位置及術中需要選擇使用直束光光纖或側束光光纖。采用硬膜外麻醉，患者取截石位，連接攝像監視系統，直視下將操作鏡通過尿道置入膀胱，觀察膀胱內腫瘤的位置、形態、大小、數量、雙側輸尿管開口及噴尿情況。用生理鹽水進行持續膀胱內循環沖洗，將綠激光光纖通過膀胱鏡操作孔置入膀胱，初始激光功率調節為80 W，術中根據實際需求適當調節功率。位于膀胱側壁、后壁及三角區的膀胱腫瘤，多選用直束光光纖，而對于膀胱頂壁及前壁部位的膀胱腫瘤，多采用側束光或聯合應用直束光與側束光光纖。距腫瘤邊緣周圍2 cm黏膜處行環形切割作為切除標記，以切除標記為基準，逐步切割至肌層，將腫瘤瘤體孤島化，后沿肌層將腫瘤瘤體及連帶的部分肌肉組織與腫瘤瘤床切割分離，對瘤床進行汽化止血(圖1～圖6)。對于輸尿管口附近的腫瘤，為避免損傷輸尿管口，常規于切割前留置輸尿管支架管。采用Elik沖洗器完整取出切除的瘤體，對于腫瘤瘤體直徑>3 cm整塊取出有困難的患者，可將腫瘤瘤體縱向切割后分塊取出。瘤體取出后向膀胱內灌注無菌蒸餾水循環沖洗數次，檢查無出血后常規留置F22三腔導尿管。電切組：采用硬膜外麻醉，患者取截石位，采用26 Fr Olympus等離子電切鏡，連接攝像監視系統，直視下進入膀胱，觀察膀胱腫瘤位置、大小、數量等基本情況，并判斷需要切除的范圍。術前向膀胱內灌注生理鹽水，使膀胱處于半充盈狀態，術中用生理鹽水進行持續膀胱內循環沖洗，將電切環通過膀胱鏡操作孔置入膀胱，電切功率為160 W，電凝功率為60 W，術中根據需要調整功率。對于肉眼可見的粗大血管予以電凝，自瘤體頂部逐層切除瘤體至肌肉層。對于瘤體邊緣2 cm內的正常組織黏膜進行電灼，至暴露正常肌纖維組織。應用Elik沖洗器將切除的腫瘤組織全部吸出，后向膀胱內灌注蒸餾水循環沖洗數次，常規留置F22三腔導尿管。

1.3 術后處理 患者病理組織完整取出后均置于4%甲醛溶液固定，后送至病理科進行病理診斷，診斷依據為WHO 2004組織學分級標準及UICC 2009 TNM分期指南。術后常規應用抗生素2 d，以預防泌尿系感染。術后待尿液清亮后1 d可拔除導尿管，如出血較多可行膀胱沖洗。排除術后明顯肉眼血尿，術后24 h內應即刻行膀胱灌注化療，隨后規律行膀胱灌注，間隔1周1次，共8次；后間隔1個月1次，持續至術后2年。術后定期復查，每3個月進行1次泌尿系及腹部B超、膀胱鏡檢查，至術后2年；術后第3年每6個月進行1次上述復查。

圖1 鏡下觀察腫瘤位置、大小、數 圖2 距腫瘤邊緣2 cm黏膜處作切 圖3 沿標記環形切割腫瘤邊緣 量等 除標記 至肌層

圖4 將腫瘤瘤體孤島化 圖5 將瘤體從根部完整掀起 圖6 對瘤床進行汽化止血

1.4 數據收集 記錄并統計患者的一般基本信息，包括年齡、性別、臨床癥狀等，以及腫瘤基本特性，包括腫瘤位置、大小、數量、病理學分級及分期等；統計分析手術時間、術中出血量、閉孔神經反射與膀胱穿孔等并發癥發生率、術后導尿管留置時間、術后住院時間、隨訪無瘤生存情況、復發率等。

2 結 果

163例手術均順利完成，無中轉手術，術后患者恢復順利。兩組患者術前一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。激光組手術時間短于電切組，兩組差異有統計學意義。激光組未出現閉孔神經反射，發生1例膀胱穿孔，但未出現大出血;電切組出現6例閉孔神經反射，2例膀胱穿孔，其中1例患者因出血較多，術后輸血治療。激光切除組術后無一例出現尿道狹窄，而電切組出現1例。激光組術中出血量低于電切組，兩組差異有統計學意義(P=0.041)。激光組留置導尿管時間短于電切組，兩組差異有統計學意義(P=0.036)。兩組術后住院時間差異無統計學意義(P=0.489)。見表2。

患者術后隨訪3年，激光組5例復發，電切組中7例復發，證實無肌層浸潤后，上述患者均再次行電切術，余者未見腫瘤復發與轉移。術后3年總體復發率差異無統計學意義。術后3年無瘤生存率差異無統計學意義(P=0.406)，見圖7。

組別年齡(歲)性別(n)男女腫瘤數量(n)單發多發腫瘤直徑(cm)腫瘤位置(n)前壁后壁側壁三角區膀胱頸T分期(n)TisTaT1組織學分級(n)PUNLMP低級別高級別激光組62.3±9.4275839461.78±0.65113763 182154931195610電切組62.8±7.9245439391.76±0.66153349 22193532214559t/χ2值0.3670.0190.0340.2442.4421.8880.087P值0.7140.8910.9730.8070.6550.3890.957

Tis：原位癌；PUNLMP：低度惡性潛能尿路上皮乳頭狀腫瘤

組別手術時間(min)術中出血量(mL)留置導尿管時間(d)術后住院時間(d)并發癥(n)閉孔神經反射膀胱穿孔尿道狹窄激光組24.2±2.419.5±3.72.83±0.964.75±0.84010電切組29.7±2.426.5±2.33.19±0.914.65±0.98621t/χ2值14.5932.2142.9210.6949.1540.9541.523P值<0.0010.0410.0360.4890.0110.6070.479

3 討 論

NMIBT的標準治療方案為腫瘤切除聯合術后膀胱灌注化療或免疫治療。10%～67%的患者于術后1年內出現膀胱內腫瘤復發，其中16%～25%的患者還會發生腫瘤進展[7]。不同病理學分期的NMIBT術后復發與進展危險性不同，T1期NMIBT術后復發及腫瘤進展的可能性明顯高于Ta期。有研究者認為，術后病理證實為高級別T1期的NMIBT應于術后短期內進行二次電切，甚至可考慮立即接受根治性膀胱切除術[8]，而低危、中危NMIBT術后僅需行膀胱灌注化療或免疫治療即可。因此，完整切除腫瘤瘤體及準確的術后病理分期診斷對于NMIBT的綜合治療至關重要。

國內外指南均將膀胱腫瘤電切術作為NMIBT手術治療的標準方案。鑒于電切技術較好的切割與止血效果，膀胱腫瘤電切術可較為完整的切除腫瘤瘤體，并且基底部的病理活檢對于診斷病理學分期也具有較好效果。但電切技術的物理電效應卻影響了它的推廣使用，尤其位于側壁的膀胱腫瘤，容易引起閉孔神經反射，甚至出現膀胱穿孔或大出血，無疑在很大程度上增加了手術難度與風險。此外，鑒于電切環的弧度特征及切割深度的限制，電切術的操作流程多是將腫瘤瘤體逐層切除，直至肌層，并取基底部組織進行病理學診斷，而無法將腫瘤瘤體直接完整剜除，并且電切環的熱效應會增加腫瘤病理學診斷分期的難度。需要新的技術手段替代電切技術，以克服上述缺點。

圖7 兩組的Kaplan-Meier生存曲線

激光技術在泌尿外科領域的應用較廣，腎結石、前列腺增生、尿道腫瘤及狹窄等泌尿外科疾病均可借助激光技術治療。鑒于激光技術的精確切割能力及出色止血效果，已被應用于膀胱腫瘤的切除術。1978年Staehler等首次報道應用釹激光進行膀胱腫瘤凝固汽化術。此后，鈥激光、銩激光及綠激光等也先后應用于膀胱腫瘤的治療，并且膀胱腫瘤汽化術、剜除術等多種術式也被眾多臨床試驗所應用。

綠激光是波長1 064 nm的釹激光經過KTP/LBO晶體轉換而成的532 nm激光，因其波長的光在可見光譜中為綠色，故被稱為綠激光。綠激光具有很好的血紅蛋白親和性，能被高度吸收，具有很好的止血效果，但不易被水吸收。綠激光的組織穿透深度僅為800 μm，能將能量集中在淺層組織，形成淺層組織的薄層凝固帶，減少對深層組織的熱損傷，因此綠激光汽化術是較為安全有效的異常組織去除術。綠激光的應用報道最早見于1995年的80 W KTP綠激光前列腺增生汽化術，并被眾多國內外臨床學者所認可、應用[9]。近年，綠激光在膀胱腫瘤治療中的臨床試驗層出不窮，普遍認為綠激光膀胱腫瘤汽化術的安全性及臨床療效均較為可觀[10-11]。不足之處是缺乏腫瘤組織進行病理學分期診斷。鑒于綠激光精確的切割深度、出色的凝血效果及其他多種激光技術在膀胱腫瘤切除術上的成功實踐，我中心較早開展了綠激光膀胱腫瘤切除術的臨床試驗性操作，并取得了較好的臨床療效。

本研究中，激光組手術時間明顯短于電切組，主要歸功于激光切除術良好的止血效果，無需反復尋找出血點進行止血，節省了手術時間，同時直接由底部剜除腫瘤組織可節省術中切除時間。此外，術者操作經驗豐富、技術熟練也有助于縮短手術時間。激光組術中出血量少于電切組，可見綠激光的止血效果優于電切技術。激光組中僅1例患者由于腫瘤位于膀胱前壁且直徑較大，手術視野欠佳而發生膀胱穿孔，予以留置尿管1周，拔除尿管后恢復良好，余者均未發生閉孔神經反射、膀胱穿孔及術后尿道狹窄等并發癥。電切組出現6例閉孔神經反射，均發生于側壁腫瘤患者，其中2例發生膀胱穿孔，1例因出血較多予以術后輸血治療，均留置導尿管1～2周后恢復良好，但1例患者術后出現尿道狹窄，分析原因，可能與電切術中操作鏡鞘直徑較粗、手術操作時間較長，且患者本身瘢痕體質有關，經過規律性的尿道擴張，術后恢復較好。患者均于術后1周內拔除導尿管，拔除導尿管后除3例合并前列腺增生癥的老年男性患者出現排尿困難外，其他患者均排尿暢通。激光組術后留置導尿管時間短于電切組，主要歸因于電切術后膀胱內微小出血灶存在較多，導致術后尿中持續含有較多紅細胞，延長了術后導尿管的留置時間。兩組術后住院時間差異無統計學意義，其原因是術后患者均需等待病理結果后方可出院，一定程度上延長了術后住院時間，影響了統計學的對比。

在術后病理學分期診斷中，兩組病理學分期結果差異無統計學意義，但激光組中T1期患者所占比例高于電切組，前者所獲得的完整標本能同時包含黏膜層與固有層，易于進行腫瘤病理學分期判斷，而后者切割所得的各層組織及基底部組織的活檢對于判斷腫瘤的病理學分期難度較大，因此，我們考慮前者的病理學分期在準確程度上高于后者，能避免出現分期評估過低，導致延誤術后綜合治療方案的制定。

值得一提的是，除直束光光束，激光光纖還能通過光纖頂端的石英晶體反射形成70度側束光光束，在紅色光斑指示下，精確完成組織的汽化、切割及止血。位于側壁、后壁的膀胱腫瘤，單純的直束光光纖便可完成直接剜除，但對于電切術難以操作的膀胱頂部與前壁，聯合應用側束光、直束光或單純的側束光光纖便可較為安全、有效的剜除整個瘤體，從而減少了手術盲區。

激光切除術不切割腫瘤瘤體，并且激光為非接觸式激光，不對腫瘤瘤體產生擠壓，從而避免了腫瘤細胞膀胱內播散的可能，理論上能減少膀胱內腫瘤復發的可能，但我們術后隨訪3年，兩組患者術后復發率差異無統計學意義，可能與我們的臨床試驗樣本數量較少、難以形成顯著對比有關。此外，作為回顧性分析，在病例組與對照組的臨床數據對比方面難以形成隨機對照試驗結果的顯著性差異。盡管如此，激光切除術在減少術中并發癥、術后病理分期更準確等方面的優勢仍可使其成為治療NMIBT的一種重要的替代術式，尤其存在凝血異常的患者。

膀胱鏡下膀胱腫瘤激光切除術具有手術時間短、并發癥少等優勢，完整切除膀胱腫瘤能避免腫瘤細胞在膀胱內播散的可能，對于腫瘤精確的病理學分期判斷十分重要，因此膀胱腫瘤激光切除術是治療NMIBT安全、有效的可選術式，但仍需大量人群的隨機對照研究來驗證其安全性與有效性。