腹腔鏡診治老年嵌頓性腹股溝疝62例臨床分析

董國強，元海成，張 楠，張興洲

(天津市第四中心醫院，天津市南開醫院臨床學院，天津，300100)

嵌頓性腹股溝疝是一種外科急腹癥，疝內容物容易發生絞窄，危及生命。約10%的腹股溝疝、20%的股疝會發生嵌頓，并發癥發生率較高[1-2]。因此，嵌頓性腹股溝疝一旦確診首選急診手術，但如何選擇手術方式、切口入路，是否放置補片仍存有爭議。李金斯坦疝修補術簡單、有效，為最流行的開放腹股溝疝無張力修補技術，既適合擇期腹股溝疝，也適合嵌頓性腹股溝疝[3-4]。腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal，TAPP)在探查疝內容物狀態方面具有優勢，并可降低切口感染率，臨床逐漸采用TAPP治療嵌頓性腹股溝疝[5]。盡管腹腔鏡手術在診治嵌頓性腹股溝疝方面取得了進展，但外科醫生需要評估患者的危險因素，選擇適當的手術方案及干預時機[6]，老年嵌頓性腹股溝疝具有特殊的病理狀態，是棘手的外科急腹癥，本文現回顧分析我們采用腹腔鏡技術診治老年嵌頓性腹股溝疝患者的臨床資料，總結現有證據，探討腹腔鏡診治老年嵌頓性腹股溝疝的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年1月至2019年2月收治的65例老年腹股溝嵌頓疝患者的臨床資料，術前評估疝內容物狀態,包括嵌頓時間、癥狀、體征、影像學檢查；評估全麻風險,包括合并癥、麻醉師會診意見，其中3例因全麻風險極高、預估內容物無絞窄行局麻李金斯坦術,予以排除。納入62例患者，其中59例，女3例；平均(73.1±5.1)歲。嵌頓位置：右側52例，左側10例；疝內容物小腸47例，大網膜8例，大網膜及小腸5例，乙狀結腸2例。嵌頓時間平均(12.5±8.6)h。臨床表現：腹股溝疼痛性包塊不能回納，繼而出現腸梗阻征象及腹膜炎體征。輔助檢查B超、全腹CT檢查示腹股溝區含氣包塊。

1.2 術前準備 術前補液糾正水、電解質平衡紊亂，術前預防性應用有效抗生素，選擇性放置胃腸減壓管。

1.3 手術方法 采用腹腔鏡探查，腸絞窄病例行腸切除加內環口成形，非腸絞窄病例首選TAPP，如果腸梗阻時間長、空間小、內環寬大，無法完成TAPP時中轉李金斯坦疝修補術。術中選擇性放置皮下引流管，腸切除病例放置腹腔引流管。手術步驟見圖1。

1.4 術后處理 術后予以有效鎮痛；嚴格控制液體輸入量，以減輕胃腸道水腫；常規化痰、止咳，局部鹽袋及彈力腹帶加壓，皮下引流管、腹腔引流管于術后48 h拔除。

圖1 腹腔鏡下所見(a、f：右側腹股溝斜疝嵌頓疝，嵌頓疝內容物為小腸；b：股疝嵌頓，嵌頓疝內容物為小腸；c：還納后的小腸，已出現腸管塌陷、壞死，行部分腸切除術；d、e：嵌頓的大網膜組織；g：還納后的小腸，未見腸管壞死；h、i：左側腹股溝斜疝嵌頓疝，嵌頓疝內容物為乙狀結腸。

2 結 果

62例中斜疝嵌頓59例，直疝嵌頓1例，股疝嵌頓2例；腸絞窄發生率斜疝為6.8%(4/59)，股疝為50%(1/2)，直疝未發生。62例患者均完成腹腔鏡探查及疝內容物還納，其中5例因絞窄腸壞死行腸切除加內環口成形，55例行TAPP，2例因乙狀結腸滑疝嵌頓，內環寬大，且伴有低位腸梗阻，腹腔空間小，疝內容物還納后中轉李金斯坦修補術。手術時間平均(76.4±18.9)min，平均住院(5.9±1.8)d。術后2例(3.2%)發生血清腫，中西醫結合非手術治療后治愈；無切口感染、慢性疼痛等其他并發癥發生。61例患者治愈出院，1例死于腸切除術后感染性休克，死亡率1.6% (1/62)。術后隨訪4～24個月，隨訪率78.7%(48/61)，無一例復發。

3 討 論

嵌頓性腹股溝疝的治療方案取決于患者癥狀、合并癥、醫療資源、外科醫生技術與經驗。嵌頓性腹股溝疝首要目標是解除急性病理狀態，然后根據外科醫生技術水平、補片材料、術中探查疝內容物情況決定是否同期進行疝修補。老年嵌頓性腹股溝疝患者基礎病較多，具有特殊的病理生理，臨床處理棘手，是胃腸外科及疝外科同時高度關注的外科急腹癥，更全面、更合理的治療方案需要外科醫生探索。

相關研究表明，美國嵌頓性腹股溝疝的手術例數逐漸減少[7-8]，但我國疝外科區域發展不均衡，如不及時診治會導致嵌頓疝高發。因老年嵌頓疝處理困難，且嵌頓時間多較長，并發癥多，具有較高的死亡率；本研究中死亡率為1.6%，并發癥發生率為3.2%；建議老年腹股溝疝首選限期無張力疝修補術，以避免嵌頓后急診手術或腸切除術帶來的高并發癥發生率及不良后果[9]。本研究中股疝腸絞窄發生率為50%，由于股疝特殊的解剖結構，腸管嵌頓后容易發生絞窄，老年股疝更需盡快手術[10]。腹腔鏡手術及開腹手術優勢互補，更利于老年人個體化治療方案的制定[11]，本研究中2例中轉為李金斯坦術，均為左側乙狀結腸滑疝嵌頓伴低位腸梗阻，疝內容物還納后內環口寬大，內環口直徑大于兩橫指，腹腔空間狹小，腹腔鏡下內環重建困難，徒增高齡患者的手術風險。筆者認為，及時中轉手術重建內環口，并行李金斯坦術是有效的備選方案，但仍需要大量臨床資料及隨訪結果證實。

在傳統開腹手術中，麻醉肌肉松弛后疝內容物會自行還納腹腔，腸管是否發生絞窄使外科醫生進退兩難，因此，對于嵌頓性腹股溝疝腹腔鏡視角下疝內容物探查與還納的優勢是不可替代的。不論麻醉后嵌頓腸管自行還納抑或逆行性嵌頓疝，腔鏡探查均能找到嵌頓腸管，避免遺漏；此外，術中有腹腔密閉溫度，利于腸管血液再灌注；腹腔鏡的放大作用更利于觀察腸管蠕動及腸系膜動脈的搏動情況，可降低腸切除率。對于疝內容物的還納，腹腔鏡手術同樣具有優勢，筆者認為，采用“外推內拉”即腹腔內牽拉的同時施以外在壓力的方式，多數疝內容物可被還納，牽拉的方式應避免直接牽拉水腫的腸壁，防止發生腸壁損傷及腸瘺，如還納仍困難，采用在無血管區松解內環的方式，可避免局部損傷。本研究中62例患者均完成腹腔鏡探查及疝內容物的還納，5例因絞窄造成不可逆轉的腸壞死行部分腸切除加內環口成形，55例行TAPP。因此，TAPP在多數老年嵌頓性腹股溝疝中可成功施行，這為嵌頓性腹股溝疝的診治提供了新選擇；但術者需具備熟練的腹腔鏡腹股溝疝修補技術，尤其老年嵌頓疝要求手術時間短，更要求經驗豐富的腹腔鏡醫生操作[12]。

腹腔鏡手術治療嵌頓性腹股溝疝是否可同期放置補片仍存有爭議。近期研究發現，嵌頓性腹股溝疝腹腔鏡下將補片放置于腹膜前間隙是安全的[13]，在清潔污染手術中，甚至腸切除術中，將合成補片放置于腹膜前間隙也是可行的[11,13]；而歐洲內鏡協會150名專家僅69%支持清潔污染手術中放置補片[14]。筆者認為，腸切除病例禁止放置聚丙烯補片，因為一旦感染是災難性的，尤其高齡患者，腸管嵌頓后容易發生絞窄壞死及感染中毒性休克，增加了補片感染的風險[15]。本研究中腸切除病例未同期行疝修補而是行內環成形術，擇期再行疝修補術；對于非腸切除行TAPP的病例均放置輕量大網孔聚丙烯補片，術后隨訪，無補片感染、復發等并發癥發生。盡管有研究數據與臨床指南支持腹腔鏡疝修補術治療老年嵌頓性腹股溝疝，但仍有醫生認為腹腔鏡疝修補術存在局限性，需要腔鏡訓練、學習曲線長、手術時間長等[16]。讓更多從事胃腸外科及疝外科的醫生客觀認識TAPP的優勢，加強嵌頓性腹股溝疝的管理、治療方案的制定與推廣，加強腹腔鏡疝修補技術培訓，同時加強疝的科普宣傳，預防與消滅嵌頓疝等諸多問題，有待同道共同探討。

總之，老年嵌頓性腹股溝疝治療方案的制定受嵌頓疝內容物血運狀態預判，外科醫生微創技術的儲備，胃腸與疝外科技術、處理原則的掌握，以及老年患者基礎疾病經受全麻的風險等諸多因素影響，宜采取個體化原則。腹腔鏡具有探查優勢，診治老年嵌頓性腹股溝疝安全、有效，值得推廣。