腹腔鏡保留十二指腸全胰頭切除術治療胰頭實性假乳頭狀腫瘤的臨床體會(附4 例報告)

羅 濤，蔡云強，彭 兵

(1.攀枝花市中心醫院，四川 攀枝花，617000；2.四川大學華西醫院/成都上錦南府醫院)

胰腺實性假乳頭狀瘤(solid pseudopapillary tumor，SPT)是罕見的胰腺腫瘤，由Frantz于1959年首次報道[1]。于1996年被WHO正式命名為實性假乳頭狀瘤。SPT是生長緩慢、惡性程度低的惡性腫瘤，主要累及青年女性，SPT患者中女性約占90%[2]。SPT雖然屬于惡性腫瘤，但預后良好，完整切除術后5年生存率高于95%[3-4]。文獻報道[5-6]，包括局部剜除術、胰腺中段切除術、保留脾臟的胰體尾切除術的各種保留器官的手術方式在治療SPT中均是安全、可行的[5-6]。在治療胰頭部SPT中，胰十二指腸切除術是最常用的手術方式，但此術式需切除胃、膽囊、膽總管、十二指腸、胰頭及部分空腸，創傷巨大。目前腹腔鏡下保留十二指腸胰頭切除術治療胰頭部SPT的報道極少[7-8]。現對本中心開展的4 例腹腔鏡下保留十二指腸胰頭切除術治療胰頭部SPT的病例進行回顧分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2019年4月至2019年10月本中心為4例胰頭部SPT患者行腹腔鏡保留十二指腸全胰頭切除術。回顧性收集其圍手術期資料，包括年齡、性別、臨床癥狀、腫瘤大小、手術時間、出血量、術后住院時間、術后并發癥發生情況及處理措施等。

1.2 手術方法 采用靜脈全身麻醉，患者取仰臥位、頭高腳低約30°位，兩腿分開。6孔法施術，觀察孔(10 mm)位于臍下，另外3個12 mm戳孔及1個 5 mm 戳孔對稱分布于鎖骨中線及近腋前線水平，劍突下5 mm戳孔用于懸吊胃(圖1)。術前患者均行全腹腔探查，以排除腫瘤肝臟轉移及腹腔播散。用超聲刀自左向右打開網膜囊，然后充分下降結腸肝曲及橫結腸系膜，顯露胰頭十二指腸環。打開小網膜囊，用8Fr尿管懸吊胃竇部。常規行8a組淋巴結清掃并送術中快速冰凍病理檢查。胰頸下緣顯露腸系膜上靜脈并建立胰后隧道。用超聲刀離斷胰頸，主胰管用剪刀銳性剪開。懸吊腸系膜上靜脈并牽向左側，顯露胰腺鉤突。自足側向頭側胰腺被膜下解剖胰腺鉤突，顯露胰十二指腸下前血管及下后血管(圖 2)，離斷至胰腺的細小血管分支，保持胰腺后被膜的完整。解剖胃十二指腸動脈，胰腺前方離斷至胰頭的胰十二指腸上前動脈，緊貼十二指腸剝離胰腺組織。于胃十二指腸動脈根部后方、門靜脈右側顯露膽總管，切除膽總管前方胰腺組織,顯露膽總管胰腺段走行，注意保護膽總管右側、后方胰十二指腸上后動脈及其至膽總管血管分支。于膽總管末端顯露主胰管，并夾閉后離斷(圖3)，完整切除胰頭組織(圖4)。標本裝入標本袋后延長臍部切口取出，常規送術中快速冰凍病理檢查。距屈氏韌帶約15 cm離斷空腸，將遠端空腸自結腸后拖出，行胰腺空腸端側導管對黏膜吻合(“R8”吻合)，見圖5。“R8”吻合分為四層：第一層用4-0血管縫線行胰腺后方實質與空腸漿肌層的連續縫合，縫合后不收緊縫線，以便顯露主胰管；第二層用5-0 PDS Ⅱ縫線行胰管后壁與空腸開孔后壁“8 字”縫合，縫合后收緊第一層縫線，以降低第二層張力防止撕脫，置入胰管內支撐引流管；第三層用5-0 PDS Ⅱ縫線行胰管上壁、前壁、下壁與空腸孔對應位置的連續縫合；第四層用第一層的血管縫線自下而上連續縫合后與第一層線尾打結，將胰腺殘端用空腸漿肌層完全覆蓋，完成胰腸吻合。距胰腸吻合口約45 cm處行空腸側側吻合。縫合關閉系膜裂孔，胰腸吻合口后方及胰頭創面分別放置血漿引流管。

1.3 術后管理 所有患者術后第一天均拔除胃腸減壓管，術后常規應用生長抑素3～5 d。術后第3天行血淀粉酶及引流液淀粉酶檢查，術后5 d行腹部CT了解術區有無積液。對于無胰瘺、膽漏患者于術后第7天拔除腹腔引流管。

2 結 果

4例患者中女3例，男1例。中位年齡22歲。2例患者有上腹部疼痛癥狀，2例為體檢發現。術后病理診斷均為胰頭部實性假乳頭狀腫瘤，8a組淋巴結均為陰性。4例患者均成功行腹腔鏡保留十二指腸全胰頭切除術，無中轉開腹。中位手術時間215 min，中位出血量200 mL。4例患者均達到R0切除。術后1例患者出現膽漏，予以保守治療好轉。1例患者發生生化漏，無一例發生 B/C級胰瘺、腹腔出血、胃排空障礙、十二指腸缺血壞死等并發癥。術后中位住院時間14 d。圍手術期無死亡病例。

圖1 戳孔分布

圖2 解剖顯露胰十二指腸下前血管(AIPDA:胰十二指 圖3 顯露主胰管 腸下前動脈)

圖4 術后視野示意圖(GDA:胃十二指腸動脈；SMV:腸 圖5 導管對黏膜胰腸吻合 系膜上靜脈；CBD：膽總管；ASPDA：胰十二指腸上 前動脈；PSPDA:胰十二指腸上后動脈；AIPDA:胰 十二指腸下前動脈；PIPDA:胰十二指腸下后動脈)

3 討 論

胰腺SPT是胰腺少見腫瘤，約占胰腺腫瘤的3%，主要累及青年女性，屬于低度惡性腫瘤，治療效果較好，文獻報道5年生存率高于95%。其發病隱匿，患者多表現為不典型的上腹部隱痛不適，另外一部分患者多體檢發現，僅有極少數患者出現梗阻性黃疸。腹腔鏡手術具有創傷小、康復快、并發癥發生率低、美容效果好等優勢。因此腹腔鏡手術在治療胰腺SPT中具有較大優勢。

胰十二指腸切除術是治療胰頭腫瘤的標準術式。近年，隨著技術的進步及經驗的積累，胰十二指腸切除術在經驗豐富的胰腺中心圍手術期死亡率已降至1%左右[9]。然而該手術需切除多個消化器官，手術創傷大，術后康復慢，并發癥發生率仍高達 40%～60%，同時術后可能出現營養不良及胰腺內外分泌功能障礙[10]。同時，對于正常直徑的膽總管行膽腸吻合難度較大，且術后可能發生膽腸吻合狹窄、膽腸吻合口結石等并發癥[11]。保留十二指腸胰頭切除術由Beger教授首次報道，此術式可保留十二指腸、膽囊、膽總管等重要消化道器官，明顯降低了術后出現胰腺內外分泌功能障礙的發生率[12]。但此術式需要保留胰十二指腸血管弓及膽總管血供，手術難度更大，圍手術期并發癥發生率更高。目前，腹腔鏡完成保留十二指腸胰頭切除術的報道極少。由于胰腺SPT多累及青年患者，且手術效果好，術后預期生存時間長，因此盡量保留器官、保留胰腺內外分泌功能顯得更加重要。

保留胰十二指腸血管弓對于保留十二指腸胰頭切除術極其重要，否則可出現十二指腸缺血壞死、膽總管缺血狹窄等嚴重并發癥。經典Beger手術需要保留0.5～1.0 cm的胰腺組織，此方式可很好地保留胰十二指腸血管弓。但殘留過多的胰腺組織導致胰瘺發生率增加，同時增加了術后出血的發生率[13]。Takada等通過標本解剖發現僅保留胰十二指腸后血管弓就足以維持十二指腸及膽總管血供[14]。Kim等[15]的研究發現，胰十二指腸后動脈是十二指腸乳頭及遠端膽管的主要供血血管，建議保留整個胰十二指腸后動脈弓及胰十二指腸前下動脈。與開腹手術相比，腹腔鏡手術由于視野放大，可更清晰地顯示胰十二指腸血管弓及其分支，因此更容易保存血管弓[16]。在本研究中我們保留了全部胰十二指腸后血管弓及胰十二指腸前下動脈，患者均離斷了胰十二指腸前上動脈。十二指腸、膽總管血供良好，圍手術期無十二指腸缺血、膽總管缺血壞死發生，但術后遠期膽總管是否會缺血狹窄需要進一步研究證實。

此術式是否需行Kocher切口存在較大爭議。有學者認為，行Kocher切口可更好地顯露胰十二指腸后血管弓[17]。但更多的學者認為，后腹膜有部分到十二指腸的側支血管，不行Kocher切口可保留這些側支血管，利于降低術后十二指腸缺血的發生。筆者認為，在腹腔鏡的視野下，即使不行Kocher切口也可很好地顯露胰十二指腸后血管弓。而且不行Kocher切口可減少對十二指腸的擠壓等操作，保留可能存在的一些側支血管，利于十二指腸功能的恢復，減少十二指腸水腫、十二指腸缺血等并發癥的發生。

膽總管的顯露與血供保護是此手術的一大難點。部分患者的膽總管胰腺段走行于胰腺實質內，顯露較困難。但膽總管十二指腸后段走行較為固定，走行在胃十二指腸動脈后方、門靜脈右側。因此筆者認為首先顯露膽總管十二指腸后段，由近端向遠端逐步顯露更加安全。在部分慢性胰腺炎患者中，膽總管的顯露更加困難，可借助吲哚菁綠熒光技術顯露膽總管。

文獻報道[18]，胰瘺是保留十二指腸胰頭切除術最主要的并發癥。胰腺SPT患者胰腺質地柔軟，胰管均無明顯擴張，因此是胰瘺的高危人群。同時，保留十二指腸全胰頭切除術由于胰頭部有一巨大的胰腺創面及一個胰腸吻合口，胰瘺的發生率理論上高于胰十二指腸切除術。我們認為盡量切除胰頭部胰腺組織，僅在膽總管后方保留少量的胰腺組織可明顯減少胰瘺的發生。同時，胰腺創面用網膜墊覆蓋可有效減少胰瘺、出血的發生。本研究中僅1例患者發生生化漏，無患者出現 B/C 級胰瘺及腹腔出血。但由于本研究樣本量小，且為回顧性分析，腹腔鏡下保留十二指腸胰頭切除術治療胰頭SPT的安全性、患者長期生活質量需進一步研究證實。

SPT是少見的低度惡性胰腺腫瘤，主要累及青年女性，預后良好。腹腔鏡下保留十二指腸胰頭切除術治療胰頭部SPT是安全、可行的；但行腹腔鏡下保留十二指腸胰頭切除術后長期生活質量及療效需進一步研究證實。