腹腔鏡手術過程中設備器械意外情況的處理

胡三元

(山東第一醫科大學第一附屬醫院，山東省千佛山醫院，山東 濟南，250014)

電視腹腔鏡技術最早于1991年應用于我國，在最早一批腹腔鏡技術開拓者堅持不懈的努力及新生代的助推下，目前腹腔鏡技術在外科領域已深入人心，由最初醫生不接受腹腔鏡技術到目前積極主動學習腹腔鏡技術，由最初醫生艱難推廣微創手術到目前患者主動要求微創手術，此技術已逐漸得到廣泛認可與普及，取得了豐碩成果。

回顧這29年，腹腔鏡技術的推廣應用一路走來，經歷了很多風風雨雨，道路崎嶇不平，每個開拓者都有很多的酸甜苦辣，有勝利的喜悅，亦有失敗的教訓，甚至有些患者為之獻出了生命，教訓慘痛。

回顧這29年，許多風華正茂的年青人已兩鬢白發，一些中年人已變為滿頭皺紋的老人；還有一些已離我們而去，他們包括首屆中華醫學會外科學分會腹腔鏡內鏡外科學組名譽組長黃志強院士、組長劉國禮教授、荀祖武教授、鄭成竹教授、秦鳴放教授、蔣渝教授。再次向他們為我國腹腔鏡技術的推廣應用作出的貢獻致以崇高敬意。

回顧這29年，我們的腹腔鏡技術在外科領域的應用碩果累累，已獲國家科學技術進步獎二等獎九項，我國胸腔鏡外科技術開拓者王俊教授于2019年當選中國工程院院士，這是醫學界對腹腔鏡技術認可的充分體現。

作者要講述的以下故事許多年輕醫生可能不以為意，但在20世紀90年代初這些問題卻困擾著開拓者們。在此，我還是想把這些鮮為人知的小事記錄下來，給年輕一代腔鏡醫生以啟發。隨著腹腔鏡技術的推廣應用，目前許多醫院腹腔鏡設備與器械都較為充足、完備，但在電視腹腔鏡技術開展初期，大多數醫院只有一套標配設備與器械，手術醫生都極為珍惜，同時由于經銷商、醫護人員對腹腔鏡技術尚不非常熟悉，采購過程中可能遺漏某些設備器械，因此給術者帶來了許多考驗。下面介紹作者所遇到的設備與器械的意外情況及處理方法。

1 術中氣腹機停止工作

有一次到外院會診施行腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)，術中氣腹機不能注氣。沒有氣腹就無法繼續LC；如果中轉開腹，一是當地第一例LC就中轉開腹，會對以后開展工作造成不良影響；二是對患者家屬不好交代，醫生好不容易做通了家屬工作施行腹腔鏡手術，最終還是開腹，會導致患者家屬的不信任。因此LC開展初期，大家認為中轉開腹是LC的失敗，繼而會質疑腹腔鏡技術。因此，作者苦思冥想如何繼續做LC，于是靈機一動，想到了氧氣瓶減壓閥，它可將二氧化碳鋼瓶的壓力減為15 mmHg(圖1A)。首先讓臺下護士把CO2充氣管接到氧氣減壓閥的氣體輸出端，打開減壓閥控制充氣流量，主刀醫生打開Trocar的CO2充氣開關，控制充氣閥的護士與主刀醫生配合步調一致，同時開關。主刀醫生密切觀察患者腹部充氣情況，待腹部中度隆起時停止充氣，開始手術，待氣腹空間不足影響手術時，護士與醫生再同時擰開開關充氣，反復重復以上過程，手術順利完成。作者與仇明教授交流時，他也曾遇到氣腹機故障，而他采取更為“高級”的氣腹裝置(圖1B)，中間增加血壓計來控制氣壓，使氣腹壓力維持在12 mmHg，并通過氧氣枕進行儲氣與緩沖，從而達到自動氣腹機的功能。

2 沒有配備電凝鉤專用導線

腹腔鏡手術需要電刀、電凝止血，與腹腔鏡手術器械連接的電刀線是專用線(圖2)。在少數情況下經銷人員可能會忘記配備。在這種情況下如何能完成腹腔鏡手術呢？同樣，主刀醫生需要發揮聰明才智，就地取材，創造條件，可把普通電刀頭捆綁于電凝鉤與電導線連接處(圖2)，臨時完成手術。

圖1 氣腹機故障時，自制氣腹裝置控制氣腹

圖2 開腹電刀與電凝鉤組裝成腔鏡電切裝置

3 缺10 mm轉5 mm轉換套管

LC開展初期，腹腔鏡手術器械基本上都是標配，沒有5 mm鈦夾鉗。一般情況下采用標準4孔法，劍突下、臍部觀察孔采用10 mm Trocar。劍突下10 mm套管內放置直徑5 mm電凝鉤與分離鉗，需用10 mm轉5 mm轉換套管，然而術中發現此轉換套管沒有配備，手術醫生該如何辦呢？作者的做法是把一次性吸引器外套管前端側孔處剪掉，扣上5 mm密封帽，然后用皮膚保護膜將密封帽與吸引管外鞘固定一體，作成自制轉換套管(圖3)。亦可用吸引器軟管替代吸引器前端外鞘。

4 缺少腹腔鏡下剪刀

LC術中膽囊管及膽囊動脈是在鈦夾夾閉后用剪刀剪斷，由于熱傳導效應，膽囊管離斷時不能用電刀切斷，以防止膽管熱損傷，引起膽管狹窄。沒有剪刀如何離斷膽囊管？作者的做法是用腹腔鏡持針器或抓鉗，置于轉換套管內夾持小號刀片，把刀片先縮回轉換套管內，通過劍下套管置入，然后直視下將刀片推入腹腔，完成膽囊管的離斷。

圖3 自制10 mm轉5 mm轉換套管

總之，在腹腔鏡技術開展初期會遇到很多設備器械的意外情況，但因為新技術剛起步，沒有成熟的經驗可以借鑒，都是在探索中成長，每個開拓者都會依據自己的經驗與能力尋找出解決與處理的方法。作者在此拋磚引玉，希望更多的腹腔鏡先驅們能將腹腔鏡開展初期的經歷分享出來，以供同行們學習，也給年輕腔鏡醫師以啟發，共同促進我國腹腔鏡外科領域的進步與發展。