子宮內膜異位癥不孕患者不同體重指數對IVF-ET妊娠結局的影響

鐘方圓，謝青貞

(武漢大學人民醫院生殖醫學中心，湖北省輔助生殖與胚胎發育醫學臨床研究中心，武漢 430060)

子宮內膜異位癥(EMS)是常見的不孕因素之一，約有6%～10%的女性患有EMS，其中不孕癥發生的比例約為40%[1]。Senapati等[2]比較不同患者IVF-ET助孕的妊娠結局，發現合并EMS的不孕患者比輸卵管因素、男方因素和不明原因性不育患者的獲卵率、胚胎種植率低。有研究表明，通過IVF/ICSI助孕的超重和肥胖女性的妊娠率下降、促性腺激素(Gn)用量增加、流產率增加[3]。國內外的眾多研究顯示體重與EMS關系密切，BMI可作為EMS嚴重程度的預測因素，且與EMS的分期呈負相關[4-7]。本研究通過分析EMS患者不同BMI與IVF/ICSI-ET妊娠結局的關系，探討不同BMI對妊娠結局的影響，以期為EMS患者的體重管理等給予一定參考。

資料與方法

一、研究對象

收集2013年7月至2018年5月于武漢大學人民醫院生殖中心行IVF/ICSI-ET助孕的EMS患者進行橫斷面研究，篩選本中心數據庫中427例EMS患者的第1個IVF/ICSI周期的數據進行回顧性分析。納入標準：(1)所有患者均通過腹腔鏡檢查確診EMS，并根據美國生育學會修正的EMS分期標準(r-AFS)分期；(2)年齡小于40歲。排除標準：合并盆腔結核、多囊卵巢綜合征、肝臟疾病、自身免疫性疾病、內分泌疾病、惡性腫瘤病史，男方嚴重少弱畸精子癥。

按照不同BMI(亞洲標準)分為4組：偏瘦組(60例，BMI<18.5 kg/m2)、正常體重組(289例，18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2)、超重組(66例，24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2)和肥胖組(12例，BMI≥28 kg/m2)。

二、研究方法

1.促排卵方案：使用長方案或拮抗劑方案，動態監測血清性激素水平與卵泡生長情況調整Gn劑量，當有2個以上卵泡平均直徑達到18 mm時，停用GnRH-a和Gn，肌肉注射人絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海麗珠)6 000～10 000 U，34～36 h后在陰道B超引導下穿刺取卵。

2.IVF/ICSI-ET：根據男方精液情況選擇IVF/ICSI方式授精。受精后44～46 h根據卵裂球的數量、是否對稱及碎片比例評價胚胎質量。取卵后2～6 d，移植1～2個優質胚胎。胚胎移植后給予黃體支持。移植后4～6周B超檢查可見孕囊者確定為臨床妊娠。

3.觀察指標：比較4組患者的BMI、年齡、不孕年限、原發不孕比例、EMS分期、基礎竇卵泡數(AFC)、Gn用量、Gn時間、獲卵數、受精率、2PN率、優質胚胎率等，觀察結局為臨床妊娠率、流產率、繼續妊娠率及活產率。

三、統計學分析

結 果

一、各組患者一般資料比較

EMS患者中分期為Ⅲ～Ⅳ期的患者比例在不同BMI組有明顯差異，偏瘦組>肥胖組>正常體重組>超重組，偏瘦組的Ⅲ～Ⅳ期EMS比例顯著高于正常體重組和超重組，差異有統計學意義(P<0.01)。各組患者年齡、不孕年限等比較均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 四組患者一般情況的比較[(±s)，%]

注：與偏瘦組比較，*P<0.01

二、IVF/ICSI-ET治療前患者的基礎性激素水平、AFC比較

各不同BMI組比較，基礎FSH(bFSH)水平偏瘦組>正常體重組>肥胖組>超重組(P<0.05)；兩兩比較發現，超重組與偏瘦組、正常體重組之間有顯著性差異(P<0.05)。bLH水平偏瘦組>正常體重組>超重組>肥胖組(P<0.05)；兩兩比較發現，超重組與偏瘦組、正常體重組之間有顯著性差異(P<0.05)。其余指標各組間比較均無顯著性差異(P>0.05)(表2)。相關回歸分析顯示，當調整bFSH、bLH值時，BMI仍是妊娠結局的主要影響因素。

表2 各組患者治療前基礎性激素水平、AFC比較 (±s)

注：與超重組比較，*P<0.01

三、各組患者促排卵用藥情況及激素水平比較

各組間Gn用量肥胖組>超重組>偏瘦組>正常體重組(P<0.05)；兩兩比較發現，肥胖組比其余3組促排卵過程中Gn用量增大(P<0.05)。各組HCG日P水平偏瘦組>正常體重組>超重組>肥胖組;兩兩比較發現，偏瘦組與超重組、肥胖組之間有顯著性差異(P<0.05)。其余指標各組間比較均無顯著性差異(P>0.05)(表3)。相關回歸分析顯示，當調整HCG日P值和Gn用量時，BMI仍然是妊娠結局的主要的影響因素。

表3 各組患者促排卵用藥情況及激素水平比較[(±s)，%]

注：與肥胖組比較，*P<0.05，**P<0.01；與偏瘦組比較，#P<0.05

四、各組患者的胚胎發育情況比較

各組的獲卵數、2PN率、卵裂率比較均有顯著性差異(P均<0.05)。正常體重組獲卵數比偏瘦組和肥胖組顯著升高(P均<0.05)；肥胖組比其它3組的2PN率顯著升高(P均<0.05)；肥胖組比正常體重組、超重組的卵裂率顯著降低(P均<0.05)。各組受精率、優胚率、鮮胚移植周期率等指標比較均無顯著性差異(P均>0.05)(表4)。

表4 各組患者的胚胎發育情況比較[(±s)，%]

注：與正常體重組相比，*P<0.05；與肥胖組相比，#P<0.05，##P<0.01

五、不同EMS分期亞組的妊娠結局比較

按照EMS分期分為Ⅰ～Ⅱ期亞組和Ⅲ～Ⅳ期亞組，比較不同BMI組中各亞組的妊娠結局。各組間流產率比較均無顯著性差異(P>0.05)。正常體重組中Ⅰ～Ⅱ期亞組的繼續妊娠率、活產率顯著高于偏瘦組和超重組中的Ⅰ～Ⅱ期亞組(P均<0.05)。偏瘦組中Ⅲ～Ⅳ期亞組的臨床妊娠率顯著低于超重組中的Ⅲ～Ⅳ期亞組(P<0.05)，繼續妊娠率、活產率比較則無顯著性差異(P>0.05)(表5)。

表5 不同EMS分期亞組的妊娠結局比較(%)

注：與正常體重組中相同亞組比較，*P<0.05；與超重組中相同亞組比較，#P<0.05

討 論

EMS好發于育齡期女性，常導致痛經和不孕等。EMS對自然受孕率和IVF/ICSI助孕結局的影響仍有爭議[8]，但大部分研究認為EMS患者自然受孕率降低，IVF/ICSI治療中獲卵數、胚胎種植率下降，流產率升高[2，9-10]。EMS對妊娠結局的不利影響可能是由于患者卵巢儲備功能減退、卵子及胚胎質量較差和子宮內膜容受性下降引起的[11-12]。因此，如何改善EMS患者的助孕結局是近年研究的熱點。本研究評估了BMI對EMS患者IVF/ICSI結局的影響，對EMS患者按不同BMI進行分組研究，排除了其他可能影響助孕結局的因素。結果表明，不同BMI組別的EMS不孕女性的IVF/ICSI助孕過程及妊娠結局具有顯著性差異。

本研究結果顯示，偏瘦組發生中、重度EMS(分期Ⅲ～Ⅳ期)率最高，提示體重與EMS有關系，這與其他研究結果[4-7]相似。Moini等[4]的研究提示BMI可作為EMS嚴重程度的預測因素。Backonja等[5]的研究提示BMI與EMS分期呈顯著負相關，BMI較低的不孕女性EMS嚴重程度更高，偏瘦患者更常發生Ⅲ～Ⅳ期EMS，而超重患者的病理分期常為Ⅰ期[6-7]。其具體發生機制尚不明確，可能與EMS患者血清和腹腔液中瘦素等脂肪代謝因子異常有關[13]。

有研究顯示IVF/ICSI助孕的超重和肥胖女性Gn用量會增加[3]。Al-Azemi等[14]的研究表明，與輸卵管因素不孕患者相比，EMS患者單個卵泡所需的Gn劑量顯著增加。BMI與控制性促排卵過程中使用的Gn呈正相關[15]。本研究結果與上述結果相同，這可能表明不同BMI的EMS患者卵巢對控制性促排卵的反應不同。而Fedorcsák等[16]的研究顯示，不同BMI組平均Gn刺激時間也有顯著差異，超重組時間最長。

有研究表明，EMS患者IVF助孕時比對照組獲卵數更少[17]；IVF助孕的一般人群中BMI與獲卵數呈負相關，即偏瘦的女性獲卵數更高[18]。本研究結果與之不一致，本研究中偏瘦組獲卵數比正常體重組更少。究其原因可能是偏瘦組中Ⅲ～Ⅳ期EMS的發生率更高，因卵巢子宮內膜異位囊腫行手術操作的幾率較大，可能對卵巢功能有一定損傷，從而減少了卵母細胞成熟以及成功獲卵的幾率[19]。此外，Ⅲ～Ⅳ期EMS患者更有可能出現較差的卵巢反應[20-21]，特別是BMI較低的EMS患者更為明顯。但仍有研究提出尚未發現Ⅲ～Ⅳ期和Ⅰ～Ⅱ期EMS患者之間成熟卵丘-卵母細胞復合體的比例有明顯差異[22]，所以EMS分期對IVF-ET卵泡發育和成熟的相互關系還有待進一步研究。

本研究結果還顯示不同BMI組間新鮮胚胎移植周期率、流產率差異無顯著性意義，這與其他研究結果[23-24]一致。BMI較低的不孕女性EMS嚴重程度更高，即偏瘦患者更常發生Ⅲ期和Ⅳ期EMS。因此，研究不同BMI對EMS不孕患者IVF-ET妊娠結局的影響，需排除EMS嚴重程度的混雜影響。本研究結果發現對于EMSⅠ～Ⅱ期亞組，正常體重組的繼續妊娠率、活產率比超重組高。提示偏瘦和肥胖女性在IVF/ICSI助孕前調整BMI至正常范圍，可得到更好的妊娠結局。

本研究的局限性在于屬于回顧性研究，并未對EMS患者的手術等前期治療方式進行嚴格配對，手術導致的卵巢功能損傷對EMS妊娠結局的影響并未納入考慮。嚴格限制入選標準導致肥胖組樣本量較少。另外，研究中并沒有進一步限制除BMI以外的體重相關指標，如脂肪分布情況等。

綜上，本研究結果顯示正常體重的Ⅰ～Ⅱ期EMS患者IVF/ICSI妊娠結局更好，但仍需大樣本隨機對照試驗來進一步證實。非正常的BMI對EMS相關不孕患者的妊娠結局不利，醫師應謹慎根據患者自身情況進行助孕指導，制定個性化的促排方案，以期獲得良好的妊娠結局。