超早期腦梗死的臨床溶栓治療分析與前瞻性研究

劉慶英 榮 陽 榮根滿

（1 中鐵十九局集團中心醫院神經內科，遼寧 遼陽 111000；2 遼寧省遼陽市中心醫院醫務處，遼寧 遼陽 111000；3 中鐵十九局集團中心醫院醫務科，遼寧 遼陽 111000）

腦梗死是一類對人類健康乃至生命威脅很大的疾病，隨著對其病理生理學基礎的深人認識，特別是圍繞缺血半暗帶開展的廣泛基礎與臨床研究[1-2]，使得目前臨床醫師在腦梗死的治療中已經達成共識：當腦梗死發生后，治療措施必須在很短的時間，即“治療時間窗”內實施，才可能有較大的機會挽救缺血半暗帶，避免神經細胞的進行性壞死[3]；否則不僅治療的有效性大打折扣，各種風險的出現概率也會顯著增加。藥物治療在超早期腦梗死的治療中扮演著不可或缺的重要角色。2017年1月至2018年6月本院收治使用rt-PA溶栓治療超早期腦梗死患者240例，旨在討論具體的藥物治療措施之前所要遵循的總體理念和原則，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組240例，均系本院2017年1月至2018年6月收治的使用rt-PA溶栓治療的發病6h以內的腦梗死患者，男184例，女56例，年齡最小40，最大85歲，平均（57.3±8.4）歲。所有患者均接受rt-PA治療，根據患者的病情決定rt-PA用量，將其劑量分為3組：A組（80例）＞0.8～0.9 mg/kg，B組（80例）0.6～0.8 mg/kg，C組（80例）0.3～0.6 mg/kg。用美國國立衛生研究院神經功能缺損評分（NIHSS）和生活質量評分（BI），在治療前以及治療后11、21、90 d評估療效。三組患者性別、年齡、病程等一般資料無明顯差異，具有可比性，見表1。

表1 三組患者的一般情況

表2 三組患者90 d后情況

表3 三組患者治療后并發癥（n）

1.2 用藥方法：接受rt-PA靜脈溶栓治療前，用20%甘露醇250 mL脫水，同時按rt-PA0.6 mg/kg計算，10%劑量靜脈小壺，其余劑量泵入1 h以上，不超過1.5 h。治療期間密切觀察病情，如果患者出現頭痛、煩躁不安，要暫時停止溶栓，立即行頭顱CT檢查；如果CT顯示為腦出血，立即停止溶栓治療。如果按rt-PA0.6 mg/kg溶栓后，患者癱瘓肢體肌力仍為0級，要考慮rt-PA加量，最大劑量0.9 mg/kg。3組患者用藥劑量為：A組＞0.8～0.9 mg/kg，B組0.6～0.8 mg/kg，C組0.3～0.6 mg/kg。治療3個月，當患者癱瘓的肌力從0～2級恢復至3級時，可考慮藥物減量。

1.3 觀察指標：MHSS進行治療前與治療后1、21 d對比，Barthel指數（生活質量評分）治療前與治療后21d對比，并且做臨床療效評定。

1.4 療效評定標準：根據神經功能改善情況評定：①基本痊愈：功能缺失評分減少91%～100%；②顯著改善：功能缺失評分減少46%～90%；③：功能缺失評分減少18%～45%；④無變化：功能缺失評分減少或增加17%以內；⑤惡化：功能缺失評分增加18%以上[4]。

1.5 統計學處理：數據由SPSS13.0軟件包進行統計分析，計數資料以百分率表示，組間顯著性比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

臨床研究表明，治療90d時，A組、B組分別與C組相比，NIHSS和BI結果均有顯著差異（P＜0.05）。A組、B組和C組的基本痊愈加顯著改善率分別為60%（48/80）、67.5%（54/80）和75%（60/80）。A組、B組和C組腦出血的發生率分別為7.5%（6/80）、2.5%（2/80）和10%（8/80），其中A、B兩組癥狀性出血的發生率分別為2.5%和0，非癥狀性出血的發生率分別為2.5%和5%。詳見表2。研究提示rt-PA靜脈溶栓治療的適宜劑量為0.6～0.8 mg/kg，但還需大樣本的前瞻性、多中心、隨機對照研究進一步確定。本組240例溶栓者，基本痊愈112例，顯著改善64例，改善40例，無變化4例，惡化（死亡）20例。死亡病因4例為腦出血，2例為腦梗死，2例雖然溶栓成功，但是最終因心力衰竭合并肺部感染而故。詳見表3。

3 討 論

急性腦梗死的溶栓治療已引起國內外神經科關注。從理論上說，尿激酶能直接激活纖溶酶原使之活化為纖溶酶，催化纖維蛋白溶解使血栓溶解，從而恢復缺血區域的血流灌注，這應該是一種合理的治療途徑。藥物溶栓治療使超早期腦梗死的治療有了突破性進展，使部分患者癱瘓肌力從0級恢復至行走自如，從言語不能恢復至語言流暢，從神志朦朧恢復至神志清楚；減少了腦梗死的致殘率[5]。雖然如此，但是在我國溶栓治療仍然很難開展，其原因是多方面的。其中重要原因之一是溶栓不能避免癥狀性腦出血的發生，甚至引起死亡。這對于醫師、患者及其家屬均是一個困惑的問題。因此如何減少風險，減少并發癥的發生是每個醫師都要考慮的問題。藥物可以溶栓，也可以造成出血，所以要考慮藥物的劑量的問題。

據國外文獻報道，rt-PA的劑量為0.6 mg/kg治療103例超早期腦梗死患者，試驗方法與NINDS相似，同樣安全有效。治療3個月隨訪，mRS在0～1分者76例（36.9%），36 h內腦出血者6例（5.8%）。

據國內文獻報道，202例超早期腦梗死患者接受了rt-PA治療，其中A組88例給予rt-PA0.9mg/kg，B組114例給予rt-PA 0.6～0.8 mg/kg。結果A組基本痊愈+顯著改善61例，占69%（61/88）。B組基本痊愈＋顯著改善為88例，占77%（88/114）。顱內出血發生情況，癥狀性腦出血A組4例（4.55%），B組3例（2.63%），非癥狀性腦出血A組3例（3.41%），B組2例（1.75%）。死亡，A組9例（10.22%），B組10例（8.77%）。因此，可能中國人用rt-PA0.6～0.8 mg/kg治療超早期腦梗死有效，并且更安全。

本組240例超早期腦梗死患者在接受了rt-PA溶栓治療后均獲得了很好的療效，但是用藥劑量截然不同。rt-PA溶栓僅用接近0.3 mg/kg時就發生了腦出血；rt-PA靜脈溶栓已經達到0.9 mg/kg，患者左上肢仍然為0級，繼續用尿激酶50萬U動脈溶栓，患者左上肢恢復不明顯，肌力0～1級，再次給予尿激酶10萬U靜點。頭顱CT未發現腦出血，可見右內囊后肢梗死灶。最終患者肌力恢復至左上肢3+-4級，左下肢肌力5-級。本組典型病歷說明超早期腦梗死溶栓藥物劑量存在“個體化”的問題，并非每一位患者都用統一的公式，而是應該在腦卒中指南、在標準公式的指導下，根據每位患者的病情及病情變化調整劑量[6]。

溶栓治療的時間窗有擴展的趨勢，但完全符合溶栓條件的患者依然是絕對少數，美國2006年整體缺血性卒中的溶栓比例為百分之三左右，而我國2008年的這一比例為萬分之六[7-8]。靜脈溶栓治療本身的最大風險是出血性轉化，但現在的臨床研究已經充分證實其較好的風險收益比，因此神經科醫師不能再持懷疑態度，應該行動起來，盡可能為卒中患者提供超早期再灌注治療的機會。除了超早期靜脈rt-PA溶栓治療，抗血小板治療也被循證醫學證據證實為有效治療措施。但從嚴格意義上講，它是有效的急性期治療方法，因為相關的臨床研究納入標準往往不限于超早期患者，還包括了大量發病24 h甚至48 h內的卒中患者。