胃癌合并糖尿病患者手術術式的選擇

劉金華 王 利* 劉丹陽

（大連醫科大學附屬大連市友誼醫院，遼寧 大連 116001）

隨著改革開放、經濟提升，人們生活水平越來越高，不良膳食傾向如食用熏烤、鹽腌食品的人數增多，導致胃癌合并糖尿病患者的數量上升，我國每年大約有3.42萬人患有胃癌合并糖尿病。近幾年我國外科臨床手術治療后發現胃癌合并2型糖尿病的患者在接受腹腔鏡下根治性胃切除十二指腸曠置手術（laparoscopic radical gastrectomy and duodenal vacancy operation本文簡稱“LRGADVO”）治療后大多數患者的血糖變得相對平穩，我們分析了本院生存期在5年以上的60例胃癌合并2型糖尿病的患者，不同術式的預后，為外科手術治療、藥物應用提供較為可信的依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2009年1月上旬至2015年12月下旬在我院住院的胃癌合并2型糖尿病患者志愿接受LRGADVO治療30例，其中男16例，女14例，年齡53～68歲。志愿接受BillrothⅠgastrectom治療的胃癌合并2型糖尿病患者30例，其中男15例，女15例，年齡55～67歲。

1.2 診斷標準：所有患者胃癌合并糖尿病患者均符合《中華人民共和國衛生行業標準：胃癌診斷標準（WS 316-2010）》和美國糖尿病協會（ADA）糖尿病診斷及分類標準，胃癌分期在T2N1M0以內，除外病例采集期間內反復出現的低血糖、院內或院外感染、近期代謝紊亂、急性心腦血管疾病、原發性高尿酸血癥、肝腎功不全、心力衰竭及其他內分泌代謝疾病等情況。

1.3 方法。LRGADVO：腹腔鏡下完整切除腫瘤后（或全胃切除），縫合關閉近側十二指腸殘端，認真游離小腸系膜，在距Tretiz韌帶20～30 cm處離斷空腸，向上提起遠段空腸，行食管（或近端殘胃）遠端空腸端側吻合，距離該吻合口40～50 cm處行十二指腸遠端-空腸端側“Y”型吻合，完成食管和空腸Roux-en-Y吻合。吻合口徑一般保持為3～4 cm，并注意保證吻合口通暢，血運良好，不要帶有張力。

BillrothⅠgastrectomy：完整切除胃癌組織及部分正常胃組織，將殘胃與遠端十二指腸吻合。吻合口徑一般為3～4 cm，并保證吻合口通暢，血運良好無張力，必要時做幽門成型術，吻合后胃腸道接近正常解剖結構。

1.4 臨床觀察指標：對60例胃癌合并2型糖尿病患者施行LRGADVO和BillrothⅠgastrectomy，術后5年進行隨訪，了解降糖藥使用情況，監測糖化血紅蛋白、C肽，C肽采用電化學發光法檢測，糖化血紅蛋白采用高效液相色譜法檢查，由Bio-RadDiaSTAT糖化血紅蛋白儀及其配套試劑測定。集中記錄分析手術5年后患者血糖控制情況等。

1.5 統計學處理：LRGADVO和BillrothⅠgastrectomy各組的各項數據均錄入SPSS22.0統計學軟件作分析統計工作，通過記錄不再服用降糖藥物的人數與該組人數的比值，計算每組減少降糖藥物應用率；然后統計5年后糖化血紅蛋白、C肽的檢測值，每組用均數±標準差表示（±s），采用兩樣本t檢驗，P＜0.05具有統計學差異。

2 結果

60例患者中第一組30例患者在接受LRGADVO治療后有27例從術后開始直至目前（時間＞5年）不再服用降糖藥物，不但胃癌得到根治，連伴隨的糖尿病也同樣得到根治；3例糖尿病較重的患者術前一直應用胰島素皮下注射、二甲雙胍和阿卡波糖口服，接受LRGADVO治療后已不需要胰島素來降糖，僅口服二甲雙胍緩釋片就能夠使血糖維持在正常范圍；這組患者減少降糖藥物應用率達到90%。第二組30例患者中在接受BillrothⅠgastrectomy治療后，12例患者降糖藥物使用與術前比較有減少，其余18例患者仍在接受規范降糖治療，減少降糖藥物應用率僅40%。第一組治療方法優于第二組。

第一組術式一次手術解決了腫瘤切除和糖尿病有效控制2個問題，第二組術式只解決了腫瘤切除一個問題，兩種術式在胃癌合并糖尿病患者治療上存在著較大的區別，糖化血紅蛋白的組間比較，采用兩樣本t檢驗，經計算t值=23.523，以v=29、查t界值表雙側0.001對應t值3.659，實際計算t值遠大于界值表值，P＜0.001，有統計學意義。見表1。

表1 手術5年后的糖化血紅蛋白檢測結果

C肽的組間比較，采用兩樣本t檢驗，經計算t值=0.347，以v=29、查t界值表雙側0.5對應t值0.0683，實際計算t值小于界值表值，P＞0.05，無統計學意義。見表2。

表2 手術5年后的C肽檢測結果

手術5年后的糖化血紅蛋白檢測結果，見表1。手術5年后的C肽檢測結果，見表2。

血糖正常范圍（3.9～6.1mmol/L）糖化血紅蛋白正常范圍（4%～6%），C肽正常范圍（1.1～4.4 ng/mL）

這60例患者術后有5例出現不完全性腸梗阻，有3例經過住院調整治療后養成規律飲食的習慣，腸梗阻癥狀得到有效控制。

3 討 論

胃癌合并糖尿病患者的手術治療建議應用LRGADVO治療，術后運用早期腸內營養能有效預防感染等并發癥的出現。近年來，第一組患者采用的術式對于重度肥胖合并糖尿病患者血糖改善或平穩作用日益受到關注和肯定。LRGADVO對2型糖尿病治療作用的機制可能是：①改變了食物的生理流向，胰島素抵抗得到緩解，并且手術后食物不經十二指腸的流走途徑還能促進患者體內胰島素分泌，減少胰島細胞的凋亡并使之增殖，胰島功能得到有效恢復。②遠段空腸及回腸在食物的刺激下，內分泌調節肽（PYY）、GP1（一種腸促胰島素肽）等一些細胞因子的分泌增加，這些細胞因子能夠刺激胰島細胞增殖，使胰島功能得到重建。③曠置區K細胞不再接受食物刺激，胰島素抵抗因子減少分泌，糖代謝好轉。

糖尿病的主要特征是高血糖，糖化血紅蛋白是血紅蛋白與血糖結合的產物；血紅蛋白和血糖的結合生成糖化血紅蛋白是不可逆反應，與血糖濃度成正比，糖化血紅蛋白半衰期為120 d左右；糖化血紅蛋白檢測結果一般反映患者近3個月血糖的控制情況。C肽（C-Peptide）又稱連接肽，在胰島β細胞分泌，它和胰島素有一個共同的前體（胰島素原）。一個分子的胰島素原經酶切后，裂解成一個分子的胰島素和一個分子的C肽。因此測定糖化血紅蛋白可以更好的反映糖尿病患者近期血糖變化的情況。監測糖化血紅蛋白水平對糖尿病的診治和臨床觀察是非常重要的，新近研究發現，在體質量出現明顯減輕前的術后6天，糖尿病患者的胰島素抵抗已明顯改善，目前普遍認為與2型糖尿病患者接受LRGADVO治療有關[1-6]。近年來，隨著腹腔鏡手術的廣泛開展[7-10]，已逐漸取代傳統的開腹十二指腸曠置手術，成為主要的手術方式之一。LRGADVO目前被認為是治療肥胖癥合并2型糖尿病患者的理想術式，并被美國糖尿病協會納入糖尿病治療指南。近年來上海第二軍醫大學附屬長海醫院等開展腹腔鏡手術治療肥胖，采用LRGADVO的患者都取得了較好的預后，隨著腹腔鏡手術的廣泛開展（因其創傷小、恢復快、圍手術期并發癥發生率低），已逐漸取代傳統的開腹手術，成為最主要的手術方式。

為了科學、慎重的研究外科LRGADVO治療的效果，我們對60例接受LRGADVO的2型糖尿病患者進行長期隨訪觀察研究發現患者術后5年的一般狀況明顯改善。因此，外科手術可以改善腫瘤患者的預后，特別是胃癌合并糖尿病的患者在治療術式的選擇上一定要盡量選擇LRGADVO。