抗結核治療后RT027 型艱難梭菌致偽膜性腸炎1 例

楊 靖， 尹凱歌， 李雅靜， 強翠欣， 牛亞楠， 李志榮， 趙寶鑫， 趙建宏

艱難梭菌（Clostridioides difficile）是一種專性厭氧革蘭陽性芽孢桿菌，是造成醫院內抗生素相關性腹瀉的重要病原菌[1]。長期使用廣譜抗生素、免疫抑制劑、質子泵抑制劑或化療藥物等可導致腸道菌群失調，造成產毒艱難梭菌過度繁殖并產生毒素引起艱難梭菌相關性腹瀉（Clostridioides difficileassociated diarrhea，CDAD）。CDAD的癥狀輕重不一，可從輕度的腹瀉到重度的偽膜性腸炎，甚至引起感染性休克導致死亡[2]。近年來，艱難梭菌高產毒株RT027型在歐洲和北美地區造成了醫院感染的暴發流行，引起了世界范圍的關注[3]。在國內該型別的報道較少，僅在北京、廣州、香港、臺灣等地區有少量散發病例報道[4-9]。本文報道1例抗結核治療后RT027型艱難梭菌引起偽膜性腸炎的病例。

1 臨床資料

患者男，68歲。主因腹痛伴黏液膿血便20 d于2018年5月11日入院。患者于20 d前無明顯誘因出現臍周痛，為陣發性絞痛，進食后加重，伴有黏液膿血便，排便后腹痛緩解，每天排便5～6次，無發熱，無心慌氣短，無里急后重，自行口服“蒙脫石散”治療效果欠佳，為進一步就診入住我院。2個月前確診“肺結核”，應用 “異煙肼、利福平和乙胺丁醇”抗結核治療，目前無發熱、咯痰等不適。無高血壓、糖尿病、冠心病病史。入院查體：T 36.5 ℃，P 98次/min，R 20次 / min，BP 109/78 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），神志清楚，全身皮膚無皮疹，周身淺表淋巴結未觸及，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，各瓣膜區聽診區未聞及雜音。腹平坦，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，腸鳴音約8 次 / min。雙下肢無水腫。入院初步診斷為：① 潰瘍性結腸炎？②腸結核？③抗生素相關腹瀉？④肺結核。

相關輔助檢查，血常規：WBC 5.0×109/L，HGB 123 g/L，PLT 318×109/L；糞便常規：隱血陽性，RBC 3/HPF，WBC 25～30/HPF；血生化：白蛋白30.7 g/L，尿素18.9 mmol/L，肌酐545 μmol/ L，余未見明顯異常；CRP 28.5 mg/L；ESR 13 mm/1 h；心電圖提示竇性心律、完全性右束支傳導阻滯；胸部CT示右肺上葉多發斑片狀影伴鈣化斑及間質性改變；腹部CT未見明顯異常；糞便產毒艱難梭菌核酸檢測為陽性，二代基因檢測陽性，tcdC缺失檢測陽性（GenXpert，美國賽沛公司）；糞便常規培養3次均未見致病菌生長，糞便艱難梭菌培養及毒素檢測發現有艱難梭菌生長，PCR毒素基因檢測：tcdA（+），tcdB（+），cdtA（+），cdtB（+）。PCR核糖體分型：通過與027型標準菌株（艱難梭菌ATCC BAA-1870）的條帶比較，發現該二元毒素陽性的菌株為027型高產毒株，見圖1。多位點序列分型（MLST）：對7個管家基因進行PCR擴增后，將擴增序列提交到網絡開源數據庫中進行比對，對應7個等位基因號碼形成的等位基因譜，得到該菌株為ST1型。藥敏試驗：用瓊脂稀釋法檢測抗菌藥物對該艱難梭菌株的最低抑菌濃度（MIC），結果如下：甲硝唑1 mg/L，萬古霉素2 mg/L，非達霉素0.125 mg/ L，替加環素0.125 mg/ L，利福昔明＞256 mg/L，利福平＞256 mg/L，左氧氟沙星256 mg/L，環丙沙星128 mg/L，克林霉素＞ 256 mg/L，美羅培南4 mg/L，頭孢曲松64 mg/ L。腸鏡提示全結腸黏膜充血水腫，血管紋理不清晰，可見多發黃白膿苔，以降結腸和乙狀結腸明顯。病理提示黏膜急慢性炎癥。考慮偽膜性腸炎。結腸鏡下腸道黏膜情況見圖2。綜上診斷為：①偽膜性腸炎（艱難梭菌感染）；②肺結核。給予口服鹽酸萬古霉素0.125 g，4 次/d，枯草桿菌二聯活菌腸溶膠囊0.5 g，3 次/d，雙歧桿菌乳桿菌三聯活菌片2 g，3 次/d，治療2 d后，患者排成形糞便，無腹瀉、黏液膿血便，無其他不適。患者病情好轉，出院并繼續口服上述藥物治療。治療全程共服藥2周。

圖1 艱難梭菌核糖體分型電泳圖Figure 1 Electrophoretic profiles of Clostridioides difficile PCR-ribotyping

圖2 偽膜性腸炎結腸鏡下表現Figure 2 Endoscopic findings of pseudomembranous colitis

2 討論

本例偽膜性腸炎患者是由RT027型艱難梭菌引起。偽膜性腸炎是主要發生于結腸和小腸的急性纖維素滲出性炎癥，黏膜表面覆有黃白或黃綠色偽膜。本例患者有低白蛋白血癥，血清白蛋白約30 g/L，肌酐545 μmol/L且同時伴有腹部壓痛，根據2017 年美國傳染病學會和美國醫療保健流行病學學會更新版[10]和中國成人艱難梭菌感染診斷和治療專家共識[11]，該患者屬于重度艱難梭菌感染，對于重度艱難梭菌感染推薦使用萬古霉素125 mg，口服，4次/d，10 d治療。目前，國內尚無萬古霉素口服制劑，本例患者使用注射用鹽酸萬古霉素溶于0.9%NaCl 溶液后口服。該患者使用萬古霉素治療2周后癥狀好轉，1年后隨訪未出現復發，留取糞便標本進行復查，未檢出艱難梭 菌。

RT027型艱難梭菌致病性較強，是由于毒素合成的負向調控基因tcdC出現18 bp缺失，導致毒素A、B表達量增加，該型別菌株還可以產生二元毒素，使其毒力增強。RT027型菌株對喹諾酮類抗菌藥物耐藥，可引發嚴重的臨床癥狀，發病率和病死率較高[12]。RT027型艱難梭菌是歐美地區的主要流行型別，在多個國家引起了暴發流行，造成了嚴重的后果。在亞洲國家也出現了小規模流行[13]。在國內僅有個例報道，且均未造成死亡等嚴重后果[4-9]。本例患者是河北省發現的首例RT027型艱難梭菌感染者。患者為農民，久居當地，未去過國外及國內其他省份，該菌株的來源尚不明確。目前，在國內艱難梭菌的主要流行型別為RT017（ST37）型，該菌株只產生B毒素，且耐藥率較高[14]。國內外艱難梭菌流行型別的差異受何種因素影響，是否與飲食結構、抗生素應用以及不同人種之間腸道菌群的差異有關，尚需進一步探討。

艱難梭菌感染的危險因素很多，主要為應用廣譜抗生素，長期住院，年齡＞65歲以及免疫功能低下等。本例患者68歲，無長期住院史，進行抗結核治療，應用抗結核藥物為異煙肼、利福平和乙胺丁醇。異煙肼僅對結核分枝桿菌具有高度選擇性殺滅作用，對其他病原體無效。乙胺丁醇對細胞內外的繁殖期結核分枝桿菌有較強的選擇性抑制作用，對其他微生物幾乎無作用。該患者艱難梭菌感染與這2種藥物的使用是否有關尚不清楚。利福平為廣譜抗菌藥物，對大多數革蘭陽性菌和革蘭陰性菌都有顯著抗菌作用。近年來發現，利福昔明具有抑制艱難梭菌生長的作用，可用于復發性艱難梭菌感染的跟蹤治療[15]。我們前期研究發現，艱難梭菌臨床分離株對利福昔明的耐藥率僅為8.35%[16]。因此，利福霉素類抗菌藥物并不是引起艱難梭菌感染的主要危險因素。本例患者分離的RT027型艱難梭菌對利福平和利福昔明均為高水平耐藥，這可能是該患者抗結核治療后導致艱難梭菌感染的原因。因此，臨床在使用利福平和利福昔明治療結核時也不能放松警惕，一旦患者出現腹瀉癥狀，應及時進行艱難梭菌毒素及藥敏檢測。同時，還應進一步探討艱難梭菌對利福霉素類抗菌藥物的耐藥機制，為該類藥物在臨床應用提供理論依據。

雖然到目前為止，RT027型艱難梭菌在國內并未引起大規模流行，現有報道的病例也均沒有造成嚴重的后果。但臨床工作者仍需提高對艱難梭菌感染的診治水平，并加強對艱難梭菌的流行病學監測，為防止RT027型艱難梭菌的暴發流行提供依據。