2018 年河南省兒童醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測

周娟娟， 楊俊梅， 高凱杰， 楊俊文

近年來，多重耐藥細(xì)菌的檢出率在兒科臨床中日益增多[1-2]，給抗感染治療帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，這使得監(jiān)測臨床分離菌的分布和耐藥性變遷顯得尤為重要。為兒科臨床合理使用抗菌藥物及醫(yī)院感染控制工作提供理論依據(jù)，現(xiàn)將河南省兒童醫(yī)院2018年分離細(xì)菌的分布和耐藥性監(jiān)測結(jié)果報道如 下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌種來源 收集2018年河南省兒童醫(yī)院所有臨床分離的菌株，共計8 825株，對同一患者分離的重復(fù)菌株只采用首次分離菌。

1.1.2 儀器與試劑 基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜儀（MALDI-TOF MS）及配套的試劑盒靶板購自德國Bruker 公司和美國Sigma公司； Phoenix 100 全自動微生物鑒定藥敏儀及其配套藥敏卡（陰性桿菌藥敏卡型號為：NMIC/ID-4，陽性球菌藥敏卡型號：PMIC/ID-55，鏈球菌藥敏卡型號：SMIC/ ID-2）、全自動血培養(yǎng)儀均購于美國 BD公司。哥倫比亞瓊脂、伊紅亞甲藍瓊脂、麥康凱瓊脂、Mueller-Hinton瓊脂、5%脫纖維羊血MH瓊脂、流感嗜血桿菌屬培養(yǎng)基（HTM）加SR0158營養(yǎng)補充劑等實驗中所用到的培養(yǎng)基和藥敏紙片均為英國OXOID公司商品；藥敏測試盒為美國BD公司產(chǎn)品；青霉素、萬古霉素和美羅培南E試驗條為鄭州安圖公司商品。

1.2 方法

1.2.1 菌種鑒定和藥敏試驗 采用MALDI-TOF MS鑒定菌種，Phoenix 100 全自動微生物鑒定藥敏儀和紙片擴散法相結(jié)合進行藥敏試驗，按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第3版規(guī)定和各儀器相關(guān)操作說明書進行相關(guān)操作。革蘭陰性菌（除嗜血桿菌屬外）、葡萄球菌屬和腸球菌屬采用Phoenix 100 全自動微生物鑒定藥敏儀；嗜血桿菌屬等苛養(yǎng)菌采用紙片擴散法；鏈球菌屬除青霉素和美羅培南采用E試驗法外，其余抗菌藥物采用自動化儀器（BD Phoenix 100系統(tǒng)）。金黃色葡菌球菌ATCC 25923（紙片法）和ATCC 29213、糞腸球菌ATCC 29212、肺炎鏈球菌 ATCC 49619 、大腸埃希菌 ATCC 25922、銅綠假單胞菌 ATCC 27853、肺炎克雷伯菌 ATCC 700603和流感嗜血桿菌 ATCC 49247為質(zhì)控菌株。質(zhì)譜儀的質(zhì)控品為IVD BTS溶液。按2018年CLSI推薦的藥敏試驗方法及折點標(biāo)準(zhǔn)進行藥敏試驗，判讀藥敏結(jié)果[3]。凝固酶陰性葡萄球菌和草綠色鏈球菌只收集血液、腦脊液和其他無菌體液標(biāo)本的菌株。

1.2.2 β內(nèi)酰胺酶檢測 使用頭孢硝噻吩試驗檢測流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌中β內(nèi)酰胺酶。超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）的檢測使用 CLSI 推薦的微量肉湯稀釋法和酶抑制劑增強試驗進行篩選和確證大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBL的菌株。

1.2.3 不敏感革蘭陽性菌的檢測 對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺不敏感的革蘭陽性菌，采用相應(yīng)的E試驗條測定最低抑菌濃度（MIC）值。

1.2.4 碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌（CRE）的定義[4]對亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任一碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細(xì)菌。

1.2.5 數(shù)據(jù)分析 使用 WHONET 5.6 軟件和2018年CLSI的折點標(biāo)準(zhǔn)進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌及其分布

2018年我院共分離到病原菌8 825株，其中革蘭陰性菌5 958株，占67.5%，革蘭陽性菌2 867株，占32.5%；排在前五位的為嗜血桿菌屬、肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、克雷伯菌屬和金黃色葡萄球菌。革蘭陰性菌中，占前三位的為嗜血桿菌屬、大腸埃希菌、克雷伯菌屬；革蘭陽性菌中，占前三位的為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌。見表1。8 825株細(xì)菌在各類標(biāo)本中的分布為呼吸道分泌物70.2%，眼分泌物9.3%，血液、骨髓4.8%，膿液4.7%，糞便2.0%，尿液1.9%，腦脊液、腹水、胸水和關(guān)節(jié)液等無菌體液2.9%，其他標(biāo)本4.2%。呼吸道標(biāo)本中檢出率前三位的細(xì)菌為嗜血桿菌屬32.0%，肺炎鏈球菌15.0%，克雷伯菌屬8.2%；眼分泌物標(biāo)本中檢出前三位的細(xì)菌為嗜血桿菌屬27.0%，肺炎鏈球菌26.0%，金黃色葡萄球菌12.0%；血液、骨髓標(biāo)本前三位為凝固酶陰性葡萄球菌50.0%，克雷伯菌屬8.3%，大腸埃希菌7.0%；腦脊液、腹水、胸水和關(guān)節(jié)液等無菌體液標(biāo)本中大腸埃希菌27.0%，腸球菌屬14.0%，克雷伯菌屬7.4%。

表1 8 825 株細(xì)菌的分布Table 1 Distribution of 8 825 bacterial strains by species

2.2 常見革蘭陽性菌對抗菌藥物的敏感性

2.2.1 鏈球菌屬 2018年共分離肺炎鏈球菌1 448株，其中腦膜炎株占0.8%（11株），非腦膜炎株占99.2%（1 437株）。在肺炎鏈球菌中，4株腦膜炎株和2株非腦膜炎株對青霉素不敏感；1 437株非腦膜炎株對頭孢噻肟和美羅培南的耐藥率低（＜10%）；對紅霉素、克林霉素、四環(huán)素和甲氧芐啶-磺胺甲唑的敏感率較低。分離自血液或腦脊液等無菌體液標(biāo)本中的草綠色鏈球菌共53株，其中約50%菌株對青霉素不敏感。分離的30株β溶血鏈球菌中24株為化膿鏈球菌，6株無乳鏈球菌，均對青霉素敏感。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺不敏感的鏈球菌屬。見表 2。

2.2.2 葡萄球菌屬 金黃色葡萄球菌680株，其中MRSA占36.6%（249株）；凝固酶陰性葡萄球菌285株，其中MRCNS占77.5%（221株）。MRSA對紅霉素、克林霉素和四環(huán)素的耐藥率要高于MSSA；而對慶大霉素和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率略低于MSSA。對于分離自無菌體液標(biāo)本的凝固酶陰性葡萄球菌，MRCNS對所測試的抗菌藥物的耐藥率均高于MSCNS。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺不敏感的葡萄球菌。見表3。

2.2.3 腸球菌屬 142株腸球菌屬中屎腸球菌占64.8%（92株），糞腸球菌占23.9%（34株），其他腸球菌占11.3%（16株）。屎腸球菌對大部分抗菌藥物的耐藥率要高于糞腸球菌，對四環(huán)素的耐藥率要低于糞腸球菌（68.5%對82.4%）。未檢出對利奈唑胺和萬古霉素不敏感的腸球菌。見表 4。

2.3 常見革蘭陰性菌對抗菌藥物的敏感性

2.3.1 嗜血桿菌屬 2 119株流感嗜血桿菌中β內(nèi)酰胺酶陽性率為58.0%（1 229株）； 380株副流感嗜血桿菌中β內(nèi)酰胺酶陽性率為60.3%（229株）。流感嗜血桿菌和副流感嗜血桿菌對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率較高，均＞80%，對頭孢他啶、頭孢噻肟的耐藥率較低，均＜2%，對氯霉素的耐藥率均＜10%。副流感嗜血桿菌對阿奇霉素的不敏感率（42.3%）略高于流感嗜血桿菌的不敏感率（36.4%）。未發(fā)現(xiàn)對美羅培南不敏感的嗜血桿菌。見表5。

2.3.2 腸桿菌科 787株大腸埃希菌中產(chǎn)ESBL菌株占66.6%（524株）。642株肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBL的菌株占72.0%（462株）。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL菌株對青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類的耐藥率均明顯高于非產(chǎn)ESBL株，見表6。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對美羅培南、亞胺培南的耐藥率為43.1%、43.2%和4.5%、4.2%；腸桿菌屬細(xì)菌對美羅培南、亞胺培南耐藥率為8.0%、4.0%；沙門菌屬對美羅培南、亞胺培南耐藥率均為0.8%。肺炎克雷伯菌對阿莫西林-克拉維酸和氨芐西林-舒巴坦的耐藥率均＞50%；肺炎克雷伯菌對氨芐西林-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢吡肟的耐藥率要高于大腸埃希菌、腸桿菌屬和沙門菌屬；大腸埃希菌對阿莫西林-克拉維酸和哌拉西林-他唑巴坦耐藥率分別為19.2%和11.8%。見表7。

2.3.3 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 145株銅綠假單胞菌對美羅培南、亞胺培南耐藥率分別為21.2%、19.6%，對其他抗菌藥物耐藥率低。309株鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率均為54.0%，對其他抗菌藥物的耐藥率高，均＞50%。見表8。

表 2 鏈球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Streptococcus species to antimicrobial agents（%）

表3 葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of Staphylococcus strains to antimicrobial agents（%）

3 討論

本次監(jiān)測顯示，我院革蘭陰性菌的檢出率（67.5%）要高于革蘭陽性菌（32.5%）。嗜血桿菌屬、肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、克雷伯菌屬和金黃色葡萄球菌為本院的優(yōu)勢分離菌株，與2009－2015年北京兒童醫(yī)院兒科臨床分離情況不太一致，北京兒童醫(yī)院的優(yōu)勢分離菌株為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、克雷伯菌屬和假單胞菌屬[2]。這表明同類型醫(yī)院不同地區(qū)之間病原菌的組成存在差異[5]，各地區(qū)的耐藥情況需獨立監(jiān)測，醫(yī)院感染控制和經(jīng)驗性抗感染策略也需根據(jù)本地區(qū)的數(shù)據(jù)作出相應(yīng)的調(diào)整。

不同標(biāo)本分離的優(yōu)勢菌株不一樣，了解不同標(biāo)本的常見致病菌，可以為兒科臨床經(jīng)驗性用藥提供依據(jù)。分離株主要來源于呼吸道標(biāo)本，其次是眼分泌物標(biāo)本和血、腦脊液等無菌體液標(biāo)本，表明呼吸系統(tǒng)感染在兒童細(xì)菌感染性疾病中占重要比例，流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌為兒童呼吸道感染的主要致病菌[2，6]。在兒童眼分泌物標(biāo)本中細(xì)菌檢出率較高，流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌為優(yōu)勢病原菌，在其他的有關(guān)新生兒淚囊炎病原學(xué)的研究中肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌為主要致病菌[7-8]，而流感嗜血桿菌的檢出率較低，因此兒童眼部感染（特別是新生兒淚囊炎）需提高對流感嗜血桿菌的重視。血、骨髓等無菌體液標(biāo)本檢出病原菌的比例較低，需要加強無菌體液標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)來檢測兒童感染性疾病。達16.4%，尤其是在呼吸道標(biāo)本中。非腦膜炎肺炎鏈球菌對青霉素不敏感株的檢出率為0.1%， 低于國內(nèi)其他地區(qū)兒童醫(yī)院的檢出率[1-2，10]，但青霉素仍是臨床治療肺炎鏈球菌社區(qū)獲得性肺炎的有效藥物[11]。11株腦膜炎肺炎鏈球菌中有4株對青霉素耐藥，在其他研究中也出現(xiàn)了高耐藥肺炎鏈球菌[11]，因此要警惕肺炎鏈球菌侵襲性感染。肺炎鏈球菌對頭孢噻肟和美羅培南較敏感，耐藥率分別為0.4%和0.3%；對紅霉素、克林霉素、四環(huán)素和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率分別為99.6%、99.5%、74.8%和81.1%，與其他地區(qū)報道的耐藥率大致接近[12]。本研究MRSA的檢出率為36.6%，與國內(nèi)報道兒童中的檢出率大致相仿[1]，且北京地區(qū)監(jiān)測到MRSA的檢出率呈上升趨勢[13]，需要引起重視。MRCNS的檢出率為77.5%，略低于北京地區(qū)的數(shù)據(jù)[2]。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺不敏感的葡萄球菌。屎腸球菌的檢出率高于糞腸球菌，屎腸球菌的耐藥率較高，而糞腸球菌的耐藥率較 低。

表4 屎腸球菌和糞腸球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of E. faecalis and E. faecium to antimicrobial agents（%）

表5 嗜血桿菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of H. influenzae and H. parainfluenzae to antimicrobial agents （%）

表6 產(chǎn)與非產(chǎn)ESBL 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of ESBLs-producers and non-ESBLs-producers to antimicrobial agents（%）

表7 腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents （%）

表 8 不發(fā)酵糖革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 8 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents （%）

革蘭陰性菌特別是耐藥菌感染日趨嚴(yán)重，對人類的生命健康造成巨大威脅[14-15]。流感嗜血桿菌的檢出率居首位，表明其在兒科臨床感染的地位非常重要。對于此類苛氧菌的檢出需要特別的培養(yǎng)條件：巧克力培養(yǎng)基（嗜血型）和5% CO2。

肺炎鏈球菌是兒童腦膜炎和細(xì)菌性肺炎最常見的病原菌[9]，本次監(jiān)測中肺炎鏈球菌的占比高流感嗜血桿菌β內(nèi)酰胺酶陽性率為58.0%，與2017年全國兒童流感嗜血桿菌β內(nèi)酰胺酶陽性率的水平接近[16]， 其對甲氧芐啶-磺胺甲唑和氨芐西林的耐藥率較高，兒科臨床在治療流感嗜血桿菌感染時應(yīng)減少這兩種藥物的使用。有研究表明副流感嗜血桿菌為嬰幼兒呼吸道感染的主要病原菌[17]，本次監(jiān)測副流感嗜血桿菌β內(nèi)酰胺酶陽性率為60.3%。流感嗜血桿菌和副流感嗜血桿菌對阿莫西林-克拉維酸耐藥率為20.7%和21.8%，對氨芐西林-舒巴坦耐藥率為35.4%和41.8%，對阿奇霉素的不敏感率為36.4%和42.3%，這三種藥物仍可作為經(jīng)驗用藥，但應(yīng)加強監(jiān)測。大腸埃希菌產(chǎn)ESBL菌株占66.6%，肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL菌株占72.0%，跟國內(nèi)兒科的相關(guān)研究大體一致[10]，但高于成人[14]。產(chǎn)ESBL菌株對受試藥物的耐藥率要高于非產(chǎn)ESBL的菌株。碳青霉烯類是治療產(chǎn)ESBL菌株感染的首選藥物[18]， 細(xì)菌對該類藥物的耐藥率已呈上升趨勢[19]，本次監(jiān)測中肺炎克雷伯菌對美羅培南、亞胺培南的耐藥率為43.1%、43.2%，大腸埃希菌對美羅培南、亞胺培南的耐藥率為4.5%、4.2%。在腸桿菌屬和沙門菌屬中也監(jiān)測到對美羅培南、亞胺培南耐藥的菌株，表明碳青霉烯類耐藥菌株在革蘭陰性桿菌中有播散流行的趨勢，應(yīng)加強對此類抗菌藥物的合理使用。銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌是醫(yī)院感染最常見的致病菌[2]，常引起患者的繼發(fā)性感染。鮑曼不動桿菌中碳青霉烯類耐藥株的檢出率高于銅綠假單胞菌；銅綠假單胞菌對其他抗菌藥物的耐藥率較低，臨床治療此類感染時可供選擇的抗菌藥物較多。

本研究顯示呼吸道分離菌株所占的比例較大，并且革蘭陰性菌的檢出率相對較高，應(yīng)重視革蘭陰性菌的兒童呼吸道感染。同時多重耐藥菌的形勢嚴(yán)峻，兒童腦脊液中青霉素不敏感肺炎鏈球菌的檢出率高；金黃色葡萄球菌中MRSA的檢出率高于成人；流感嗜血桿菌和副流感嗜血桿菌產(chǎn)酶率高；碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌的檢出率高于成人；在腸桿菌屬和沙門菌屬中也監(jiān)測到對碳青霉烯類耐藥的菌株。對耐藥菌株應(yīng)加強監(jiān)測和做好防控隔離措施，同時也要規(guī)范抗菌藥物的合理應(yīng) 用。