腰椎后路內固定術后傷口延期愈合的危險因素分析

張亞鑫，孫鈺，李小磊，張亮，范開，顏連啟

1大連醫科大學，大連116044；2蘇北人民醫院

腰椎后路內固定術目前是治療脊柱不穩定、腰椎滑脫、退行性椎間盤疾病和脊柱創傷最常用的手術方法之一，在臨床上有較好的效果及預后，但腰椎后路內固定術是一種侵入性手術，通常需要廣泛的肌肉解剖和較長的住院時間，術后并發癥的可能性很高，而最常見的早期并發癥就是手術部位感染，通常會增加住院時間、再次手術率和額外治療費用[1]。因此，確定術后手術部位感染的危險因素，對于降低手術部位感染發生率是非常必要的。由于手術部位感染發生前一般都會有相關的前驅癥狀(傷口延期愈合、發熱等)，而對手術部位感染的治療主要在于早期的診斷與治療，因此本研究主要對腰椎后路內固定術后傷口延期愈合的危險因素進行回顧性分析，為降低手術部位感染風險提供預防策略。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年1月～2018年12月在蘇北人民醫院行腰椎后路內固定術的患者202例，男101例、女101例，年齡20～81歲。納入標準：①因腰椎退變性病變(腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫)、腰椎骨折行手術治療者；②無明顯手術禁忌者；③初次手術者。排除標準：①嚴重心功能、肝功能、腎功能不全者；②非腰椎后路內固定術者；③聯合前路及其他手術方式者；④腰椎結核等感染性疾病者。參照中國醫院感染診斷標準中表淺手術傷口感染標準，將手術7 d后傷口仍有紅、腫、熱、痛、膿性分泌物、傷口裂開、切緣壞死者定義為傷口延期愈合。根據術后傷口是否延期愈合分為傷口延期愈合組(A組)18例和傷口正常愈合組(B組)184例。兩組年齡、性別等基礎資料比較差異無統計學意義。

1.2 術后處理 所有患者術后常規使用五水頭孢唑林鈉預防感染治療，術后傷口換藥觀察傷口恢復情況。A組有12例行傷口二次縫合，1例行傷口清創縫合，5例采取加強傷口換藥、升級抗菌藥物等措施，經過處理后所有患者傷口均正常愈合，術后平均住院時間(14.56±3.50)d。B組所有患者術后傷口均正常愈合，未出現紅腫滲出，術后平均住院時間(9.70±2.67)d。

1.3 觀察指標 收集患者因素[包括高血壓、糖尿病、體質量指數(BMI)、術前血紅蛋白、術前白蛋白]、術中因素(包括手術時間、術中出血量、手術椎體數、術中血液回輸)、術后因素(包括術后第1天引流量、術后引流管放置時間、術后導尿管留置時間、術后血紅蛋白、術后白蛋白、術后異體輸血)等資料。以BMI<28 kg/m2為正常，≥28 kg/m2為肥胖；根據術前白蛋白結果，分為<40 g/L和≥40 g/L兩個水平；根據術前血紅蛋白結果，分為<120 g/L和≥120 g/L兩個水平；根據術后血紅蛋白結果，分為<90 g/L和≥90 g/L兩個水平；根據術后白蛋白結果，分為<35 g/L和≥35 g/L兩個水平。

2 結果

2.1 兩組影響因素單因素分析結果 計量資料中，A組術后引流管放置時間短于B組(P<0.05)，術后導尿管留置時間長于B組(P<0.05)，見表1。計數資料中，A組與B組在有無糖尿病、BMI水平、術中是否血液回輸、術后是否輸血、術后白蛋白水平上有統計學差異(P<0.05)，見表2。

表1 兩組計量資料影響因素比較

表2 兩組計數資料影響因素比較(例)

2.2 術后傷口延期愈合危險因素的多因素分析結果 將7個有統計學意義的變量進一步行Logistic多因素回歸分析，采用逐步回歸方法，發現糖尿病、肥胖、術中血液回輸、術后輸血、術后導尿管留置時間與傷口延期愈合發生密切相關(P均<0.05)，其中肥胖、術后輸血、糖尿病對傷口延期愈合影響較大，見表3。

表3 術后傷口延期愈合危險因素的多因素分析結果

3 討論

手術部位感染是脊柱手術后最常見的并發癥之一，在Lee等[2]報道的1 532例手術患者中手術部位感染的發生率為4.3%。手術部位感染對患者的生活質量有嚴重影響，治療費用、住院時間增加以及再次住院是家庭乃至社會的巨大負擔，研究報道每年有16億美元用于治療手術部位感染[3]。本研究結果顯示，肥胖、糖尿病、術后輸血、術后導尿管留置時間是影響傷口延期愈合的危險因素，而術中血液回輸是傷口延期愈合的保護因素。將這些危險因素分為自身因素和醫源性因素進行討論。

3.1 導致傷口延期愈合的自身因素

3.1.1 肥胖 肥胖是腰椎后路手術中手術部位感染的一個明確描述的危險因素。目前關于肥胖對手術部位感染影響的機制，尚無普遍共識。一種理論是厚的皮下脂肪層可以減少免疫細胞的滲透和手術部位局部氧飽和度，長時間缺氧會導致局部組織壞死，從而增加手術部位感染和傷口裂開的風險[4]。另一種理論是厚的皮下脂肪層可能會增加手術傷口張力，損害肌成纖維細胞介導的傷口收縮，從而導致隨后的傷口并發癥[1]。研究表明，BMI作為手術部位感染危險因素的原因，可能與手術部位的皮下脂肪厚度相關[4]。Lee等[5]研究發現，皮下脂肪每增加1 mm，手術部位感染風險增加6%，而皮下脂肪厚度大于50 mm患者的手術部位感染風險是小于50 mm患者的4倍。本研究結果也表明，肥胖是傷口延期愈合的危險因素。因此，對于肥胖患者，應提前采取干預措施，如術前預防性使用抗生素、術中加強傷口的縫合、術后加強換藥、術后延長使用抗生素等，從而避免手術部位感染的發生。

3.1.2 糖尿病 目前研究已明確糖尿病是手術部位感染的獨立危險因素。對于其原因可能為：①與糖尿病相關的微血管疾病可損害營養和氧氣向外周組織的輸送，降低全身抵抗感染的能力，而高血糖可損害白細胞的功能，如黏附、趨化性和吞噬作用[6]。②糖尿病可導致膠原合成和成纖維細胞增殖受損，從而延遲傷口愈合。Hikata等[7]研究發現，糖尿病患者手術部位感染發生率高于非糖尿病患者(16.7%vs3.2%)。Golinvaux等[8]進一步研究發現，胰島素依賴性的糖尿病手術部位感染風險比非胰島素依賴性糖尿病更高。在糖尿病患者中，術前血糖控制對于降低手術部位感染風險至關重要。HbA1c反映了6～12周的平均血糖，研究發現，雖然圍手術期血糖沒有差異，但發生手術部位感染患者的術前HbA1c(7.6%)高于未患手術部位感染的患者(6.9%)[6]。本研究結果也表明，糖尿病是腰椎后路內固定術后傷口延期愈合的危險因素。因此，圍手術期血糖控制應成為系統性感染預防策略的一部分。

3.2 引起傷口延期愈合的醫源性因素

3.2.1 輸血 關于輸血對手術部位感染影響的研究較少。輸血導致手術部位感染發生率增高的主要原因可能是輸血相關免疫調節的結果，輸血相關免疫調節是血液產品中的抗原可能導致T細胞無反應性和隨后的免疫抑制的現象[9]。血液制品的細菌污染是異體輸血導致手術部位感染增加另一個可能原因[6]。Steinitz等[10]報道，接受輸血患者的感染率高于未輸血患者(14%vs8.4%)。在一項對308例接受過關節置換術患者的研究中，Innerhofer等[11]發現在僅接受同種異體輸血的100例患者中，12例(12%)發生感染，而85例接受自體血輸血的患者中僅有1例感染(1.2%)。本研究結果也表明，自體血液回輸患者的傷口延期愈合率低于未自體血液回輸患者，而術后異體輸血的傷口延期愈合率高于未輸血患者。因此，對于手術患者應盡量減少異體輸血。若患者手術創傷大、預計出血量多，可以在術前一段時間內抽取患者血液進行儲備；若患者術中出血較多，可采用自體血液回輸。

3.2.2 留置導尿管 留置導尿管可能通過血源性接種增加內植物感染的風險。Wald等[12]回顧了35 904例接受外科手術的患者，發現留置導尿管長于48 h的尿路感染率是48 h內移除導尿管患者的2倍(9.4%vs4.5%)。本研究結果也表明，術后傷口延期愈合患者的導尿管留置時間長于傷口正常愈合患者。盡管關于留置導尿管使用標準的證據有限，但外科專家共識提供了一些指導，其建議在手術中根據需要使用留置導尿管，導尿管留置時間最小化，理想情況下在手術后24 h內進行抜除[13]。圍手術期使用留置導尿管的適應癥包括手術持續時間長、術中需要監測尿量以及需在手術期間用較大的輸注或利尿劑，要嚴格控制留置導尿管的使用適應證，減少導尿管相關并發癥的發生。

3.2.3 傷口引流 術后長時間的傷口引流可能導致置入物周圍深部感染。Patel等[14]比較了關節置換術中放置引流及不放置引流的手術部位感染發生率，發現在髖關節置換和膝關節置換術后，伴隨長時間引流的手術部位感染發生率分別增加了42%和29%。雖然本研究未發現引流管留置時間對傷口延期愈合的影響，可能是因為本研究病例較少、病例不具有代表性有關，但腰椎后路內固定術后還應盡早拔除引流管，如需長時間傷口引流，應采用傷口沖洗和加強換藥等治療，以減少深部感染的可能性[15]。

綜上所述，肥胖、糖尿病、術后輸血、術后導尿管留置時間是影響傷口延期愈合的危險因素，而術中血液回輸是傷口延期愈合的保護因素。降低腰椎后路內固定術后感染發生率需要識別高風險患者,并在術前對這些患者進行干預。通過術前積極控制血糖，高風險患者給予預防性抗生素，盡可能減少輸血，以及術后盡快拔除留置導尿管等綜合措施，以減少腰椎后路內固定術后手術部位感染的發生。