山東省乳山市首例治愈的新型冠狀病毒肺炎診治分析

王倅旭

乳山市人民醫(yī)院，山東乳山264500

2019年12月，湖北省武漢市報(bào)告發(fā)生了由新型冠狀病毒COVID-19引起的新型冠狀病毒肺炎(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新冠肺炎”)疫情。現(xiàn)多認(rèn)為，新型冠狀病毒很可能來(lái)自野生動(dòng)物。目前，新冠肺炎已累及我國(guó)各省區(qū)以及24個(gè)國(guó)家，病例人數(shù)和死亡人數(shù)已經(jīng)分別超過(guò)了2003年嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)和2013年中東呼吸綜合征(MERS)的感染人數(shù)。當(dāng)前對(duì)新冠肺炎疫情最有效的防控辦法就是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早期隔離[1]。我院從2020年1月21日始，共確診8例新冠肺炎患者，無(wú)重癥患者，現(xiàn)已治愈1例。現(xiàn)將治愈的1例新冠肺炎患者診治經(jīng)過(guò)報(bào)告如下。

1 資料分析

1.1 臨床資料 患者女，39歲，因“咳嗽5 d”于2020年1月23日收入我院感染科。患者于入院5 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，為刺激性干咳，伴咽痛，咳少量白稀痰，無(wú)發(fā)熱、呼吸困難、腹痛、肌痛、乏力等全身癥狀。就診時(shí)行血常規(guī)檢查示W(wǎng)BC低、血清淀粉樣蛋白A(SAA)高，胸部CT未見(jiàn)明顯異常，采集鼻咽拭子標(biāo)本行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)為陽(yáng)性，以“新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性非肺炎型”收入病房。本研究已獲得患者的知情同意。

1.2 流行病學(xué)史 患者久居浙江舟山，入院5 d前與其丈夫來(lái)威海乳山探親。其丈夫是山東省威海市第1例確診的新冠肺炎患者，久居浙江舟山，近期在舟山的一次會(huì)議中，曾與來(lái)自武漢、后被確診為新冠肺炎的患者在同一會(huì)議室，相隔四排座椅，接觸后7 d發(fā)病。本例患者與其丈夫接觸4 d后發(fā)病。

1.3 入院體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 患者體溫36.4 ℃，脈搏76次/min，呼吸17次/min，血壓131/79 mmHg。咽部正常，扁桃體Ⅰ度腫大。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音。心率76次/min，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。既往體健。血常規(guī)WBC 2.73×109/L，RBC 4.50×1012/L，Hb 113 g/L，PLT 212×109/L，中性粒細(xì)胞比率(N)46.10%，淋巴細(xì)胞比率(L)16.20%，單核細(xì)胞比率(M)13.80%，C-反應(yīng)蛋白(CRP)7.85 mg/L，降鈣素原(PCT)正常，胸部CT無(wú)異常，鼻咽拭子標(biāo)本行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)為陽(yáng)性。根據(jù)該患者有明確的流行病學(xué)史，臨床表現(xiàn)為干咳、咽痛，鼻咽拭子標(biāo)本新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，胸部CT正常，依據(jù)當(dāng)時(shí)公布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)》診斷為：新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性非肺炎型。

1.4 治療方法 給予單間單人隔離，特殊疾病護(hù)理。采用中西醫(yī)結(jié)合治療，中藥治療采用連花清瘟膠囊以清瘟解毒、宣肺泄熱，抗病毒治療采用洛匹那韋、利托那韋口服，氨溴索口服液止咳祛痰，地榆升白片升白細(xì)胞等治療。治療2 d后血常規(guī)正常，但咽部不適感持續(xù)存在并且加重，給予復(fù)方甲氧那明解痙止咳平喘，頭孢丙烯分散片抗感染治療。治療后復(fù)查血常規(guī)、CRP、SAA、PCT結(jié)果均為正常，但患者癥狀仍無(wú)明顯緩解。

入院治療6 d時(shí)復(fù)查胸部CT示右下肺胸膜下斑片狀高密度影(見(jiàn)圖1)。考慮右肺下葉少許炎癥，出現(xiàn)新型冠狀病毒感染的肺炎表現(xiàn)，給予重組人干擾素α-2b噴霧劑聯(lián)合吸入用乙酰半胱氨酸溶液霧化，乙酰半胱氨酸泡騰片口服。經(jīng)此治療2 d后，再次采集鼻咽拭子標(biāo)本進(jìn)行新冠狀病毒核酸檢測(cè)為陰性，復(fù)查胸部CT示右肺下葉少許炎癥，較前稍吸收(見(jiàn)圖2)。患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，輕微咳嗽，無(wú)咳痰，咽痛消失，扁桃體正常，胸部CT炎癥較前吸收。依據(jù)兩次采集新型冠狀病毒核酸檢測(cè)均為陰性，以及當(dāng)時(shí)公布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)》出院標(biāo)準(zhǔn)，考慮體溫正常3 d以上，呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測(cè)陰性(采樣時(shí)間間隔至少1 d)，解除隔離出院，囑繼續(xù)在家隔離2周后復(fù)診。

注：右下肺胸膜下見(jiàn)少許斑片狀高密度灶。

圖1 患者入院治療6 d時(shí)胸部CT表現(xiàn)

注：右下肺胸膜下見(jiàn)點(diǎn)狀高密度灶。

圖2 患者入院治療9 d時(shí)胸部CT表現(xiàn)

2 討論

COVID-19是一種以前尚未在人類(lèi)中發(fā)現(xiàn)的新型冠狀病毒，迄今為止，除該病毒外，共發(fā)現(xiàn)6種可感染人類(lèi)的冠狀病毒[2]。截至2020年2月18日24時(shí)，據(jù)31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)報(bào)告，現(xiàn)有確診病例57 805例(其中重癥病例11 977例)，累計(jì)死亡病例2 004例[3]。越來(lái)越多的人際傳播表明，該病毒比SARS-CoV和MERS-CoV更具傳染性[4～7]。

本例新冠肺炎患者具有明顯的流行病學(xué)特征，其丈夫具有與確診新冠肺炎患者(來(lái)自武漢)的接觸史、并已在我院確診為新冠肺炎。本例患者及其丈夫?qū)儆谳斎胄圆v，均有與新冠肺炎確診患者的密切接觸史。本例患者從接觸高危因素到出現(xiàn)癥狀的時(shí)間為4 d，潛伏期偏短，致病力強(qiáng)，出現(xiàn)癥狀后迅速就醫(yī)，表明早就醫(yī)、早診治有利于對(duì)該病的早期識(shí)別和管控。

本例患者早期臨床表現(xiàn)為干咳，伴咽痛，后期咽痛逐漸加重，咳少量白稀痰，無(wú)發(fā)熱，呼吸困難、腹痛、肌痛、乏力等全身癥狀，臨床表現(xiàn)不典型。文獻(xiàn)報(bào)有大部分患者在疾病進(jìn)展期會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，而少部分患者有咯血、腹瀉等表現(xiàn)[8,9]。

本例患者外周血WBC計(jì)數(shù)降低，CRP略高，PCT正常，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[10]，但單核細(xì)胞比例、淋巴細(xì)胞比例增高，與2020年1月21日國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)確認(rèn)的重慶市首例新冠肺炎確診患者[11]的檢查結(jié)果不同。

本例患者首次胸部CT正常，治療6 d后癥狀加重，復(fù)查胸部CT呈現(xiàn)胸膜下斑片狀高密度影，調(diào)整治療方案3 d后胸部CT呈點(diǎn)狀高密度影，較前吸收，治療前后CT表現(xiàn)與張明強(qiáng)等[12]的報(bào)道相符。同時(shí)提示醫(yī)務(wù)工作者，對(duì)于新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性、首次胸部CT檢查陰性的患者，也應(yīng)注意在5～7 d后復(fù)查胸部CT，可發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)有無(wú)新的異常表現(xiàn)，這種胸部CT演變符合《新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)診斷指南(2020第一版)》[13]。

本例新冠肺炎治療上采用中西醫(yī)結(jié)合治療，中藥給予連花清瘟膠囊，西藥采用洛匹那韋/力托那韋口服抗病毒治療，但效果不理想，癥狀持續(xù)加重，抗炎治療無(wú)效。經(jīng)給予干擾素α-2b注射液聯(lián)合吸入用乙酰半胱氨酸溶液霧化治療，乙酰半胱氨酸泡騰片口服，加強(qiáng)化痰對(duì)癥支持治療，臨床治療效果理想。鐘南山院士在2月18日的新聞發(fā)布會(huì)中提及：新冠肺炎死亡患者解剖提示肺部沒(méi)有嚴(yán)重纖維化，肺泡存在，炎癥重，還有大量的黏液，導(dǎo)致通氣不暢。王福生院士團(tuán)隊(duì)[14]在柳葉刀發(fā)表的首例對(duì)新冠肺炎死亡患者的病理解剖表明，肺部表現(xiàn)為雙側(cè)彌漫性肺泡損傷伴細(xì)胞纖維黏液性滲出。因而，考慮本例在經(jīng)霧化吸入、稀釋痰液治療后效果明顯好轉(zhuǎn)的出現(xiàn)，與吸入乙酰半胱氨酸溶液霧化后迅速液化支氣管內(nèi)的分泌物、稀釋痰液有關(guān)，同時(shí)本例治療方法也符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》提出的“可試用α干擾素霧化吸入”治療。

綜上所述，該患者臨床表現(xiàn)極不典型，早期肺部CT無(wú)異常，系輕度感染患者，但后期出現(xiàn)了肺部影像學(xué)改變，并且臨床癥狀加重；給予中西醫(yī)聯(lián)合治療，早期抗病毒及抗炎治療的效果不理想，加用干擾素α-2b及乙酰半胱氨酸霧化吸入治療后效果顯著，表明治療中尤其要重視對(duì)霧化吸入抗病毒藥物及化痰藥物治療的應(yīng)用。