不同體質(zhì)量指數(shù)的冠心病患者心包周圍脂肪量比較及意義

高志紅，樊一萌，秦會(huì)敏，袁寧璐，劉俊霞

1石家莊市第一醫(yī)院，石家莊050000；2哈里遜國(guó)際和平醫(yī)院

肥胖是心血管疾病的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志，它與糖尿病、高血壓和代謝綜合征等共病的高患病率有關(guān)，而這些疾病均可增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[1]。心包周圍脂肪具有重要的內(nèi)分泌和炎癥功能[2]。心包周圍脂肪分為心外膜脂肪(EAT)和心外膜旁脂肪(PAT)，前者即心肌表面至纖維心包間脂肪組織，后者為纖維心包外的縱隔脂肪組織。EAT和PAT都是多種炎癥趨化因子的來(lái)源，代謝活性相同，通過(guò)復(fù)雜的機(jī)制在局部加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程[3,4]。國(guó)內(nèi)外對(duì)心包周圍脂肪與冠狀動(dòng)脈斑塊及狹窄程度相關(guān)性研究較多[5,6]，但不同體質(zhì)量指數(shù)(BMI)冠心病患者心包周圍脂肪量的比較及其對(duì)冠心病患者的意義研究較少。本研究擬通過(guò)對(duì)127例冠心病患者的EAT、PAT進(jìn)行定量分析，探討冠心病患者心包周圍脂肪沉積與BMI關(guān)系，為冠心病的治療提供策略。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年10月～2018年10月在我院行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈治療術(shù)確診的冠心病患者127例，其中男74例、女53例，年齡37～88(61.98±7.95)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：有明顯胸悶、胸痛癥狀；有冠狀動(dòng)脈CT血管造影檢查資料；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影顯示至少一支血管存在狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：圖像質(zhì)量不佳；冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后；冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后；存在嚴(yán)重瓣膜疾??；心包積液；伴有明顯消耗性疾病(如惡性腫瘤)。根據(jù)WHO最新公布的亞太地區(qū)人口肥胖標(biāo)準(zhǔn)，按照患者BMI分為正常體質(zhì)量組(BMI為18.5～22.9 kg/m2)17例、超重組(BMI為>22.9～27.5 kg/m2)74例、肥胖組(BMI為>27.5 kg/m2)36例。

1.2 掃描方法 掃描設(shè)備采用德國(guó)西門子第二代Somatom Definition Flash炫速雙源CT，雙通道高壓注射器。掃描前3～5 min讓受檢者常規(guī)舌下含服硝酸甘油片劑0.5 mg。掃描時(shí)患者取仰臥位，先行冠狀動(dòng)脈鈣化積分掃描，掃描范圍自氣管隆突下至心臟膈面。然后以速率4.5～5.5 mL/s注入非離子型對(duì)比劑碘帕醇(370 mgI/mL)50～60 mL后，以相同速率注入生理鹽水40 mL進(jìn)行冠狀動(dòng)脈CTA檢查，范圍與冠狀動(dòng)脈鈣化積分范圍一致。采用前瞻性心電門控掃描序列或前瞻性心電門控大螺距Flash掃描序列，觸發(fā)閾值100 HU，數(shù)據(jù)采集后計(jì)算機(jī)自動(dòng)重建最佳舒張期和最佳收縮期。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 EAT、PAT 將掃描數(shù)據(jù)傳送至Syngo MMWP(VE32B)后處理工作站，應(yīng)用Volume軟件，手動(dòng)諸層勾勒心包脂肪范圍，間隔不超過(guò)5 mm，設(shè)定脂肪閾值為-190～-30 HU。EAT測(cè)量邊界：上邊界為矢狀面示右肺動(dòng)脈中心，下邊界為橫膈膜，前邊界為軸向面所見的心包膜，后邊界為軸向面所示心包。心包周圍脂肪測(cè)量邊界：上邊界為矢狀面示右肺動(dòng)脈中心，下邊界為橫膈膜，前邊界為胸骨，后邊界為降主動(dòng)脈前壁。PAT由心包周圍脂肪體積減去EAT計(jì)算得出。見圖1。

注：A示心包輪廓外心外膜旁脂肪組織(PAT)，心肌表面至纖維心包間為心外膜脂肪組織(EAT)。B中虛線示心外膜軌跡。

圖1 冠狀動(dòng)脈CTA軸位圖像

1.3.2 冠狀動(dòng)脈形態(tài) 觀察冠狀動(dòng)脈形態(tài)特征，冠狀動(dòng)脈單支伴有彌漫性鈣化者或單支折曲超過(guò)3個(gè)及以上者記錄為形態(tài)不自然，其余均記錄為形態(tài)自然。

2 結(jié)果

2.1 三組EAT及PAT比較 肥胖組、超重組的EAT、PAT均高于正常體質(zhì)量組，且肥胖組的EAT、PAT均高于超重組(P均<0.05或0.01)。見表1。

表1 三組EAT、PAT比較

注：與正常體質(zhì)量組比較，*P<0.05，﹟P<0.01；與超重組比較，△P<0.05，▲P<0.01。

2.2 BMI與EAT、PAT的相關(guān)性 線性相關(guān)性分析示，BMI與EAT、PAT均呈正相關(guān)(r分別為0.464、0.404，P均<0.001)。

2.3 三組中不同性別患者的EAT及PAT比較 肥胖組中男性EAT高于女性(P<0.05)、PAT低于女性(P<0.01)。正常體質(zhì)量組與超重組中男、女性患者的EAT、PAT差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

2.4 三組冠狀動(dòng)脈形態(tài)比較 正常體質(zhì)量組、超重組、肥胖組冠狀動(dòng)脈形態(tài)不自然分別為6例(35.3%)、54例(73.0%)、25例(69.4%)。超重組及肥胖組冠狀動(dòng)脈形態(tài)不自然的發(fā)生率高于正常體質(zhì)量組(χ2=9.001，P=0.011)。此外，BMI在冠狀動(dòng)脈不自然組與自然組大小分別為(26.48±3.21)、(24.67±2.54)，冠狀動(dòng)脈不自然組BMI大于冠狀動(dòng)脈形態(tài)自然組(t=-3.457，P=0.001)。EAT體積、PAT體積在冠狀動(dòng)脈形態(tài)自然組、不自然組分別為(173.37±54.26)、(208.65±63.54)cm3，(108.11±35.84)cm3、(127.77±40.79)cm3，其中冠狀動(dòng)脈形態(tài)不自然組的EAT、PAT體積高于自然組(t分別為-3.254、-2.657，P均<0.01)。

表2 三組中不同性別患者的EAT及PAT比較

注：與正常體質(zhì)量組比較，*P<0.05，﹟P<0.01；與超重組比較，△P<0.05，▲P<0.01。

3 討論

隨著生活水平的提高，高熱量食物的攝入及身體鍛煉缺乏，肥胖已經(jīng)成為現(xiàn)代社會(huì)公共問題。超重和肥胖是冠心病和缺血型腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7,8]。超重和肥胖人群的體內(nèi)脂肪含量增多，但在全身分布不均勻，各個(gè)脂肪庫(kù)之間相互聯(lián)系，腹部肥胖者其內(nèi)臟脂肪增多的同時(shí)心包脂肪亦明顯增多。研究表明，內(nèi)臟脂肪局部堆積可以引起多種代謝性疾病，且內(nèi)臟脂肪組織可通過(guò)活躍的內(nèi)分泌功能促進(jìn)局部動(dòng)脈粥樣硬化[9]。EAT、PAT均屬于內(nèi)臟脂肪庫(kù)，心包脂肪與BMI、內(nèi)臟脂肪相關(guān)[10,11]。本研究發(fā)現(xiàn)，肥胖組、超重組的EAT、PAT均高于正常體質(zhì)量組，肥胖組的EAT、PAT均高于超重組，且EAT、PAT均與BMI呈正相關(guān)，表明EAT及PAT均隨冠心病患者的BMI增大而呈增加，與既往研究一致[12,13]。隨著體質(zhì)量的增加，EAT較PAT與BMI相關(guān)性略高，肥胖組EAT增加趨勢(shì)較正常體質(zhì)量組、超重組減弱，考慮其機(jī)制可能是由于所選研究對(duì)象均為冠心病患者，EAT為冠狀動(dòng)脈供血，EAT體積增多引起冠狀動(dòng)脈形態(tài)改變，從而導(dǎo)致EAT血液供應(yīng)受影響，增生受限；此外，EAT在解剖上緊緊包裹在冠狀動(dòng)脈周圍，沒有筋膜結(jié)構(gòu)分隔脂肪與心肌結(jié)構(gòu)，增多的EAT可沿著心外膜延伸致心肌，這一特點(diǎn)使EAT很難從心肌中準(zhǔn)確分離。

本研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者心包周圍脂肪組織與性別可能有一定關(guān)系，肥胖組中男性EAT高于女性、PAT低于女性，該結(jié)果與Gill等[14]研究結(jié)果一致，同時(shí)為冠心病的男性發(fā)病率高于女性提供了新的依據(jù)。考慮與EAT不同的是，PAT位于縱隔內(nèi)心包之外，可能是由于PAT體積大小與多因素有關(guān)，如身高、腰圍、皮下脂肪等，不能通過(guò)其它因素簡(jiǎn)單推斷其多少。

研究發(fā)現(xiàn)，心包內(nèi)、外脂肪體積與冠狀動(dòng)脈鈣化積分有一定相關(guān)性[15,16]。Choi等[17]研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈血管硬度的增加與EAT、PAT和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的增加有關(guān)，表明脂肪組織的堆積在血管僵硬中發(fā)揮了作用。本研究發(fā)現(xiàn)，超重組和肥胖組冠心病患者冠狀動(dòng)脈形態(tài)迂曲、僵硬發(fā)生率增高，同時(shí)冠狀動(dòng)脈形態(tài)不自然組EAT及PAT體積、BMI均高于冠狀動(dòng)脈形態(tài)自然組，表明BMI、EAT和PAT與冠狀動(dòng)脈形態(tài)學(xué)改變有一定關(guān)系，如冠狀動(dòng)脈形態(tài)迂曲、僵硬在超重和肥胖冠心病患者中提示意義更大。不足之處是本研究沒有納入正常超重、肥胖人群做為對(duì)照，具體冠狀動(dòng)脈形態(tài)改變和冠心病嚴(yán)重程度之間關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

總之，冠心病患者隨著BMI的增加，EAT、PAT亦明顯增多，在肥胖冠心病患者中尤其顯著，并且男性比女性EAT及PAT體積增加更明顯，其體積大小暗示可能存在潛在的冠狀動(dòng)脈硬化狀態(tài)，表明心包脂肪總量的增多及成分可以成為研究冠狀動(dòng)脈硬化的靶點(diǎn)，對(duì)冠心病治療提供新的策略。今后研究中，我們將進(jìn)一步研究肥胖冠心病患者通過(guò)減肥或手術(shù)去除部分心包周圍脂肪減少EAT及PAT體積，是否可緩解冠狀動(dòng)脈硬化程度、阻止冠狀動(dòng)脈硬化進(jìn)展，從而降低冠心病患者死亡率，提高患者遠(yuǎn)期預(yù)后。