透析相關附著點炎的診斷及治療(附1例報告)

陳銘，王偉，田少江

1錦州醫科大學十堰市人民醫院研究生培養基地, 湖北十堰442000；2十堰市人民醫院(湖北醫藥學院附屬人民醫院)

目前，我國有150～200萬例終末期腎病患者[1]。終末期腎病治療費用高且死亡率高，大大增加了醫療費用和社會負擔。受經濟、技術、社會因素等限制，我國多數終末期腎臟病患者透析充分性未達標，引起如營養不良、腎性骨病、繼發性甲狀旁腺功能亢進以及血脂代謝紊亂等一系列并發癥。近年，中大分子物質清除不足引起的沉積性血管、神經和軟組織損害逐漸受到重視。透析相關附著點炎是由于β2微球蛋白清除不足及甲狀旁腺功能亢進引起的附著點區病變，但大多數透析患者在附著點處沒有腫脹和疼痛，容易引起漏診和誤診?，F對1例確診的透析相關附著點炎的臨床資料及實驗室、影像學結果進行分析，以探討其有效診斷及治療方法。

1 資料分析

患者男，47歲，因“維持性血液透析6年余，雙膝及雙足疼痛1年”于2019年8月入院?；颊呷朐呵?年開始出現雙膝疼痛，以髕骨遠端明顯，雙足疼痛,以跟腱處明顯，與活動無明顯相關，疼痛程度較重，影響正常生活及睡眠。未行特殊檢查及治療，疼痛持續存在。既往有高血壓、冠心病、消化道出血病史，維持5次/2周單純血液透析治療，自2019年6月，間斷加做血液濾過及血液灌流治療。本次入院查體：體溫36.3 ℃，脈搏66次/min，呼吸20次/min，血壓150/100 mmHg。神志清楚，輪椅推入，查體合作。慢性腎病容，貧血貌。心肺腹查體未見明顯陽性體征，雙下肢無明顯水腫，雙髕骨遠端及雙足跟腱處壓痛，雙足跟腱增粗，膝關節及踝關節屈、伸、旋轉活動均受限。VSA評分7分，查尿素氮 11.85 mmol/L(1.8～7.1 mmol/L，括號內為正常參考值范圍，以下相同)，肌酐 694.7 μmol/L(44～106 mmol/L)，胱抑素C 6.19 mg/L(0.51～1.09 mg/L)，血β2微球蛋白 14.70 mg/L(1～3 mg/L)，甲狀旁腺激素 335.7 pg/mL(12～65 pg/mL)，鈣 2.45 mmol/L(2.05～2.55 mmol/L)，磷 1.82 mmol/L(0.8～1.45 mmol/L)，余血常規、肝功能、凝血功能等相關檢查均未見明顯異常。下肢血管彩超示：雙下肢動脈粥樣硬化，雙下肢靜脈未見明顯異常。入院診斷：1.雙膝及雙足疼痛查因：缺血性肌?。磕蚨景Y周圍神經病;2.慢性腎臟病5期,腎性貧血,腎性高血壓,腎性骨病,尿毒癥心肌病;3.冠心病,缺血性心肌病,新功能Ⅱ級;4.慢性胃炎。

入院后完善跟腱彩超示：雙側跟腱增厚，內纖維回聲紊亂不均，呈片狀回聲增強，無明顯占位效應，肌腱見少量異常血流信號。髕韌帶彩超示：雙側髕韌帶增粗，內纖維回聲紊亂不均，呈點片狀回聲增強，髕韌帶上可見少量骨贅形成，無明顯占位效應，髕韌帶見少量異常血流信號。膝關節MRI示：膝關節腔少量積液，膝周軟組織稍腫脹，見絮狀高信號影。髕骨、股骨髁骨質見斑片狀稍高信號影。內外側半月板見片狀稍短T1信號影，未波及關節面。在查閱中英文相關文獻后，結合患者病史特點、臨床表現、體格檢查、輔助檢查資料，考慮診斷：1.透析相關附著點炎;2.慢性腎臟病5期,腎性貧血,腎性高血壓,腎性骨病,尿毒癥心肌病;3.冠心病,缺血性心肌病,新功能Ⅱ級;4.慢性胃炎。

囑患者低鹽、低脂、低磷、優蛋白膳食，適度運動，避免附著點區損傷因素，避免腎損傷因素，予以增加透析次數為3次/周，更換透析模式為血液透析聯合血液濾過及血液灌流，靜脈滴注還原型谷胱甘肽1.2 g,1次/d；靜脈注射左卡尼汀注射液5 mL，1次/d；氯沙坦100 mg，口服，1次/d；阿爾法骨化醇軟膠囊0.5 g,口服,1次/晚；碳酸司維拉姆片0.8 g ,口服,3次/d；阿托伐他汀鈣片20 mg，口服,1次/晚；局部涂擦非甾體抗炎藥物及紅外線微波等治療，共計治療20 d。出院時患者自覺雙膝及雙足疼痛情況較入院改善，VSA評分5分?；颊叱鲈汉?月復查血β2微球蛋白 8.21 mg/L，甲狀旁腺激素 293.0 pg/mL，鈣 2.54 mmol/L，磷 1.56 mmol/L，患者雙膝及雙足疼痛情況較前明顯好轉，VSA評分3分，但仍無法長時間進行膝關節及踝關節正常活動。筆者將繼續動態追蹤患者復查結果及病情變化情況。

注：A：髕韌帶增粗；B：髕韌帶內血流信號豐富；C：髕韌帶內散在鈣化灶；D：髕韌帶內可見骨贅形成。

圖1 患者右側髕韌帶彩超圖像

圖2 患者右膝關節MRI圖像

2 討論

腎透析相關骨關節病是指慢性腎功能衰竭患者接受長期透析治療后發生于肌肉骨骼關節的疾病。它是長期透析患者常見而嚴重的并發癥，主要包括結晶物沉積關節炎、淀粉樣腕管綜合征、慢性關節疾病、破壞性關節疾病、囊性骨損害等。既往對于腎透析相關骨關節病的研究多集中于淀粉樣變性、腕管綜合征等，而有關附著點(肌腱、韌帶、關節囊等組織與骨連接部位)病變的研究國內外文獻均鮮有報道。

據國外一項臨床實驗報道，在330例血液透析或腹膜透析患者中，使用肌骨超聲檢查發現165例患者至少有一處附著點病變，患病率50%，在165例患者中有4例探測到能量多普勒超聲信號;在330例非透析健康人中，采用同樣的檢查手段及評判方法，只有54例有附著點病變，患病率16.4%，54例均未探測到能量多普勒超聲信號。血液透析組較健康組附著點區病變的發生率明顯升高[2]。維持性透析時間在5年內的透析相關附著點炎發生率低于50%，10年后約為65%, 15年后發生率幾乎達100%。Brountzos等[3]發現下肢附著點病變程度在透析史>10年以上的患者中最為顯著。相關研究[4]表明，BMI值與透析相關附著點炎的發生呈線性增長，考慮其原因可能是隨著BMI值升高，肌腱末端受到的機械應力隨之增大，從而導致附著點病理改變。國內一組研究表明，年齡大于50周歲維持性血液透析患者比年齡小于50周歲維持性血液透析患者透析相關下肢附著點的發病率明顯升高。國外一項研究[3]結果顯示，血液透析及腹膜透析患者附著點炎的發生率差異無統計學意義，但該實驗未控制患者維持透析時間及患者基本情況。綜上，筆者認為，透析時間長、BMI值高、年齡大可能是發生透析相關附著點病變的危險因素，不排除透析方式對透析相關附著點炎的影響。

維持性透析患者的血液及淀粉樣沉積物中存在晚期糖基化產物(AGE)修飾的β2微球蛋白，β2微球蛋白-AGE可作用于單核細胞和巨噬細胞, 刺激白細胞介素-1β、腫瘤壞死因子α、白介素-6等促炎癥因子分泌從而損傷附著點區[5]。慢性腎臟病患者存在鈣、磷等礦物質代謝及內分泌功能紊亂，如甲狀旁腺激素(PTH)升高。Hussein等[6]在對50例維持性血液透析合并高PTH患者進行研究發現，PTH水平導致Ca及PO4水平升高，從而使肌腱、韌帶等發生鈣化、扭曲、變形、回聲結構改變，本研究中，患者也出現高β2微球蛋白血癥及甲狀旁腺功能亢進。故筆者認為，β2微球蛋白在附著點區沉積及甲狀旁腺功能亢進等共同參與了透析相關附著點炎的發病過程。

國外相關研究[2]發現，透析相關附著點炎的發病類型為跟腱附著點(14.2%)、髕骨遠端附著點(12.4%)、髕骨近端附著點(10.6%)、股四頭肌附著點(9.1%)。國內對一組診斷考慮透析相關附著點炎的234例患者進行研究[7]發現，跟腱受累78例、髕腱受累72例、股四頭肌腱受累70例、跖底筋膜受累14例。故筆者認為，跟腱、髕骨遠端即髕腱、髕骨近端即股四頭肌腱為透析相關附著點炎的好發部位，該觀點仍需大量實驗數據證實。

透析相關附著點炎臨床上常以關節附近區域附著點處疼痛為主要表現；體格檢查多可在受累附著點區觸及腫大的肌腱/韌帶，局部壓痛，相關受累附著點區正?；顒邮芟?。透析相關附著點炎的診斷金標準為組織病理學檢測，但受倫理、患者接受度、實踐經驗等多方面因素限制；另外，由于患者強化透析后血清學指標可改善，影像學則無明顯變化，故目前透析相關附著點炎診斷多依據影像學檢查。肌骨超聲以其便捷、經濟、無創等優點在透析相關附著點炎的診斷中扮演著越來越重要的角色。早期在影像學上常表現為骨量減少和囊性變；隨著病程進展，肌腱增厚和韌帶骨贅形成為透析相關附著點炎主要表現[7]，臨床上目前常采用格拉斯哥超聲附著點評分系統及能量多普勒超聲信號技術幫助診斷。MRI檢查可見肌腱增厚、肌腱內部回聲紊亂、骨髓水腫等異常信號，并且在發現附著點部位軟組織病變方面具有很大優勢，可協助診斷早期病變[8]。但由于MRI檢查存在昂貴、耗時、分布欠廣等缺點，故不推薦MRI作為透析相關附著點炎的首選檢查。另外，透析相關附著點炎的診斷還需要排除其他疾病，如銀屑病相關附著點炎、強制性脊柱炎相關附著點炎、幼年附著點炎等。

國內外均鮮有報道透析相關附著點炎的治療方法。本研究團隊結合透析相關附著點炎發病機制及本例患者治療經驗，制定了以清除β2微球蛋白、糾正繼發性甲狀旁腺功能亢進、飲食生活方式干預、局部治療等為基本原則的治療方案。治療要點如下：①清除β2微球蛋白：a.增加透析次數：患者入院后增加為每周3次血液凈化治療。b.聯合多種透析模式：患者入院后更換為血液透析聯合血液濾過及血液灌流。常規的血液透析是通過彌散的原理，對于分子量<500 Da的物質可有效清除，但對于β2微球蛋白的清除效果較差；血液濾過利用了對流的原理，血液灌流則利用了非特異性吸附作用，故能夠使β2微球蛋白明顯降低。c.選擇合適透析器：患者入院后選擇膜孔徑大及孔徑分布偏大的透析器。李杰等[9]通過比較F6HPS聚砜膜透析器及Prims1350聚砜膜透析器對β2微球蛋白的清除效果，發現使用Prime1350 HFDR透析器(膜孔徑較大),患者體內β2微球蛋白清除效果更顯著。d.保護殘余腎功能：避免腎損傷因素，避免使用腎毒性藥物，避免透析過程中發生低血壓，口服ACEI及ARB類藥物。相關研究[10]發現，殘余尿量多者，能夠持續性地清除體內毒素物質，而且透析時的超濾量亦可減少，腎臟血流動力學較穩定，氧自由基和炎癥因子產生較少，刺激產生的β2微球蛋白亦較少。e.糾正體內微炎癥狀態：患者入院后靜脈使用還原谷胱甘肽、左卡尼汀，口服ARB、他汀類、骨化三醇藥物。慢性腎臟病患者體內存在微炎癥狀態，炎癥介質及氧自由基產生可誘導肝臟產生急性反應蛋白，可能同時激活淋巴系統，使得血清β2微球蛋白產生增多，并且在炎癥介質介導下會促使β2微球蛋白-AGE更加容易沉積于局部組織中。②糾正繼發性甲狀旁腺功能亢進：a.控制高磷血癥：研究[11～14]發現升高的血磷可以促使甲狀旁腺分泌PTH,而PTH升高后可促使骨組織釋放大量的磷,加重高磷血癥,從而形成惡性循環。b.應用活性維生素D及新型維生素D類似物。c.應用鈣敏感受體激動劑。d.選擇低鈣透析液透析：患者入院后予以低鈣透析液透析，同時口服骨化三醇、司維拉姆。骨化三醇可直接或間接抑制甲狀旁腺激素的合成和分泌。司維拉姆可有效降低血磷, 且很少引起高鈣血癥及鈣磷乘積增高。低鈣透析液也能有效地糾正高鈣血癥, 減輕及避免骨化三醇治療可能導致的血鈣升高從而逐漸降低血鈣, 繼而控制鈣磷乘積, 避免轉移性鈣化的出現[15]。③飲食、生活方式干預：囑患者低鹽低脂低磷優蛋白膳食，適度運動，避免膝關節、踝關節損傷因素。④局部治療：局部使用非甾體抗炎藥物及紅外線微波治療。

綜上所述，透析相關附著點炎臨床表現為附著點區疼痛，查體見附著點區肌腱/韌帶增粗、壓痛、活動均受限，高β2微球蛋白血癥及甲狀旁腺功能亢進為其特征性的實驗室檢查結果，肌骨超聲及核磁成像發現肌腱/韌帶增厚、骨贅形成、回聲紊亂可明確診斷。清除β2微球蛋白、糾正甲狀旁腺功能亢進為主的系統治療可緩解患者雙膝及雙足疼痛情況，但由于該疾病治療所需時間較長，后期療效有待于進一步追蹤隨訪觀察。