燒傷患者切痂植皮術中氟比洛芬酯超前鎮痛聯合氯胺酮術后自控鎮痛臨床觀察

賈謎謎，閆琪，馬尚文，閻文軍,3

1甘肅中醫藥大學，蘭州730000；2寧夏醫科大學；3甘肅省人民醫院

燒傷患者疼痛劇烈，包括急性創傷性疼痛和可能存在的慢性疼痛。此外，燒傷患者因反復多次手術和術后鎮痛不充分，導致患者滿意度較差，易出現恐懼、焦慮心理，嚴重者影響預后與轉歸，是目前備受麻醉醫生關注的臨床問題。燒傷患者術后自控鎮痛泵使用亞麻醉劑量的氯胺酮[(0.1 mg/(kg·h)]和舒芬太尼(2 μg/kg)鎮靜鎮痛效果好，術后并發癥發生率低，安全可靠[1]。氟比洛芬酯是一種新興的非甾體類鎮痛藥，應用于多種臨床病理性疼痛的治療，多項研究證明了氟比洛芬酯的超前鎮痛作用[2，3]。但目前有關氟比洛芬酯超前鎮痛聯合氯胺酮術后鎮痛的臨床應用報道少見。本研究探討了術前注射氟比洛芬酯聯合術后氯胺酮靜脈自控鎮痛在燒傷患者切痂植皮術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年10月～2018年5月在甘肅省人民醫院行切痂植皮術的燒傷患者60例，年齡18～60歲，ASAⅠ～Ⅱ級，燒傷面積1%～30%。排除標準：藥物過敏史，有活動性消化道潰瘍/出血，嚴重肝、腎功能不全及血液系統功能障礙，應用非甾體抗炎藥后發生胃腸道出血、有穿孔病史，誘發哮喘、蕁麻疹、過敏反應，精神、神經系統疾病，重度心力衰竭、高血壓，乙醇或藥物濫用史。將患者隨機分為氯胺酮靜脈鎮痛組(K組，n=30)及氟比洛芬酯超前鎮痛復合氯胺酮術后自控靜脈鎮痛組(KF組，n=30)。KF組男18例、女12例，年齡(37.2±11.5)歲，體質量(62.7±8.7)kg，身高(167.5±7.9)cm；K組男16例、女14例，年齡(37.9±12.5)歲，體質量(62.4±8.1)kg，身高(167.5±7.9)cm。兩組性別、年齡、身高、體質量比較均無統計學意義(P均>0.05)。本研究經本院倫理委員會批準，與患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉及氟比洛芬酯超前鎮痛復合氯胺酮術后靜脈自控鎮痛方法 患者嚴格術前禁食8 h，禁飲2 h，入手術室后，常規監測有創動脈血壓、心率等，手術患者均接受氣管插管全身麻醉。麻醉誘導：咪達唑侖1～2 mg，誘導期間TCI靶控輸注丙泊酚、瑞芬太尼(丙泊酚靶濃度6 μg/mL，瑞芬太尼靶濃度4 ng/mL)，順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg。麻醉維持：丙泊酚(靶濃度4 μg/mL)，瑞芬太尼(靶濃度4 ng/mL)，術中間斷追加順苯磺酸阿曲庫銨4 mg，手術結束停止輸注丙泊酚、瑞芬太尼。

在全麻誘導前5 min，KF組和K組分別接受靜脈注射1 mg/kg氟比洛芬酯或1 mg/kg脂肪乳；兩組手術結束即刻接靜脈自控鎮痛泵(PCIA)，選擇持續劑量+PCIA給藥模式，PCIA設置如下：藥物配方:氯胺酮3 mg/kg，舒芬太尼2 μg/kg，托烷司瓊10 mg；總容量為150 mL;持續劑量2 mL/h;PCIA劑量2 mL；鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標 收集兩組患者入手術室后的MAP、HR、SPO2、BIS；手術結束后立即送入麻醉恢復室觀察，待患者生命體征平穩，意識恢復，平穩拔管，返回病房，24 h心電監護。由經過統一培訓且對實驗分組不知情的麻醉護士采集患者拔管后30 min、1 h、2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h鎮痛、鎮靜效果及不良反應(惡心、嘔吐、呼吸抑制)發生情況，其中對鎮痛效果和鎮靜效果的評價分別采用視覺模擬(VAS)評分和Ramsay評分。鎮痛泵有效按壓次數和氯胺酮、舒芬太尼的使用量由PCIA自動記錄。

2 結果

2.1 兩組不同時間HR、MAP、SPO2、BIS 比較 不同時間，兩組HR、MAP、SPO2、BIS值比較，P均>0.05，見表1。

表1 兩組不同時間

2.2 兩組不同時間VAS評分、Ramsay評分比較 KF組拔管后30 min、1 h、2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h，VAS評分分別為(3.3±1.0)、(2.9±0.9)、(3.1±0.7)、(2.9±0.7)、(2.5±0.6)、(2.2±0.6)、(1.5±0.5)、(1.4±0.6)分；K組分別為(5.1±0.9)、(4.2±0.8)、(4.1±0.8)、(3.5±0.7)、(2.9±0.7)、(2.5±0.5)、(2.2±0.4)、(1.6±0.6)分。KF組拔管后30 min、1 h、2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h，Ramsay評分分別為(2.5±0.8)、(2.2±0.7)、(2.3±0.6)、(2.1±0.8)、(2.3±0.5)、(2.3±0.7)、(2.3±0.5)、(2.1±0.4)分，K組分別為(1.9±0.9)、(2.6±0.8)、(2.7±0.6)、(2.5±0.8)、(2.6±0.6)、(2.6±0.7)、(2.6±0.6)、(1.9±0.4)分。拔管后30 min、1 h、2 h、4 h、8 h、12 h、24 h，與K組相比，KF組VAS評分、Ramsay評分降低(P均<0.05)；拔管后48 h，兩組VAS評分、Ramsay評分比較，P均>0.05。

2.3 兩組鎮痛泵有效按壓次數及鎮痛藥物使用量比較 兩組患者在術后48 h內鎮痛泵有效按壓次數、氯胺酮和舒芬太尼的累計使用量比較，P均<0.05，見表2。

表2 兩組鎮痛泵有效按壓次數及鎮痛藥物使用量

2.4 兩組不良反應比較 KF組患者拔管后30 min、1 h、2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h,惡心的發生例數分別為0、1(3.3%)、1(3.3%)、2(6.6%)、5(16.7%)、2(6.6%)、0、0例；K組分別為1(3.3)、1(3.3%)、2(6.6%)、3(10.0%)、4(13.3%)、3(10.0%)、0、1例(3.3%)。KF組患者拔管后30 min、1 h、2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h，嘔吐的發生例數分別為2(6.6%)、2(6.6%)、1(3.3%)、2(6.6%)、3(10.0%)、2(6.6%)、1(3.3%)、0例；K組分別為2(6.6%)、0(0)、2(6.6%)、2(6.6%)、4(13.3%)、2(6.6%)、0、0例。拔管后30 min、1 h、2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h，兩組惡心、嘔吐發生率比較，P均>0.05。兩組患者術后均未出現呼吸抑制和幻覺躁動。

3 討論

燒傷手術的主要特點是創面范圍廣、創傷大，疼痛十分劇烈，尤其是淺二度燒傷；此外，燒傷患者往往需要多次手術，常伴有痛覺過敏[4]現象，對術后鎮痛有著更高的要求。良好的鎮痛在減輕疼痛的同時可緩解患者的焦慮，抑制應激反應，促進創面的愈合。超前鎮痛是在手術開始前的一種鎮痛干預措施，目的是防止神經系統對可能加劇疼痛的后續刺激敏感[5]。隨著麻醉與圍術期醫學理念的普及，超前鎮痛得到了麻醉醫生的廣泛關注。基于超前鎮痛的理念和燒傷患者對鎮痛的更高要求，我們研究了術前注射氟比洛芬酯聯合氯胺酮術后患者靜脈鎮痛應用于燒傷患者的臨床效果。氟比洛芬酯屬于非甾體類藥物，除獨特的靶向鎮痛作用外，其起效迅速，持續時間長，對局部黏膜損傷小，且無中樞抑制作用[6]。非甾體抗炎藥通過抑制環氧酶的活性，降低前列腺素的分泌，減輕伴隨組織損傷的炎癥，減弱周圍和中樞神經系統對有害刺激的反應[7]。這些特性促成了氟比洛芬酯的超前鎮痛作用。目前臨床上有阿片類等多種藥物用于燒傷患者的術后鎮痛。氯胺酮是非競爭性NMDA受體拮抗劑，被廣泛應用于日常麻醉和鎮痛治療中。燒傷等創傷應激下炎性反應時NMDA受體數量增加，炎性應激加劇，痛覺中樞出現長時間的痛覺敏化[1]。研究[8]表明，氯胺酮通過興奮腦干及邊緣系統、阻斷痛覺沖動向丘腦、新皮層的傳導，進而抑制痛覺過敏，故本研究以氯胺酮作為燒傷患者術后鎮痛泵的主要用藥。

有研究[9]表明，氟比洛芬酯可通過減少炎性介質及細胞因子過度分泌，減輕中樞性敏化作用同時減輕組織損傷，緩解手術切口部位和炎癥部位疼痛，提高患者生理舒適度。此外，術前應用氟比洛芬酯可抑制圍手術期應激反應[10]，減輕瑞芬太尼引起的痛覺過敏[11]和丙泊酚注射痛[12]。本研究結果顯示，與K組相比較，拔管后各個時間點KF組VAS評分均降低，表明氟比洛芬酯超前鎮痛應用于燒傷手術患者效果明顯，提高了患者術后鎮痛質量。拔管后48 h KF組的VAS評分也低于K組，但差異不具有統計學意義；我們推測出現此現象與氟比洛芬酯的藥物代謝有關。在Ramsay評分方面，拔管后30 min、1 h、2 h、4 h、8 h、12 h、24 h兩組比較差異有統計學意義。提示氟比洛芬酯對燒傷手術患者具有良好的鎮靜作用。

盧吉燦[2]等的研究顯示，氟比洛芬酯超前鎮痛可減少燒傷整形患者術后阿片類藥物的用量。此外，氯胺酮的用量與其相關的不良反應的發生關系密切，小劑量的氯胺酮不會引起幻覺或認知功能損害[13]，對心血管影響小，與阿片類藥物合用時具有協同鎮痛作用，同時不會增加阿片類藥物的不良作用。本研究結果顯示，與K組相比，KF組患者鎮痛泵有效觸發次數減少，氯胺酮和舒芬太尼使用量減少，差異有統計學意義。提示氟比洛芬酯超前鎮痛復合氯胺酮靜脈自控鎮痛可提高燒傷患者圍手術期鎮痛質量。

顧曉靜等[14]研究發現全憑靜脈麻醉下接受腹腔鏡膽囊切除術的患者麻醉誘導前注射氟比洛芬酯不影響患者清醒和麻醉期間的BIS值和血流動力學變化。此外，張旭彤等[15]的研究證實術前應用氟比洛芬酯可顯著降低患者術后疼痛，但不降低術后不良反應的發生。本研究結果顯示，兩組HR、MAP、BIS值、術后不良反應的發生率比較無統計學意義，這表明麻醉誘導前注射氟比洛芬酯不影響患者術中血流動力學、不增加術后不良反應的發生。

綜上所述，氟比洛芬酯超前鎮痛復合氯胺酮術后靜脈自控鎮痛應用于行切痂植皮術的燒傷手術患者中可穩定術中血流動力學，明顯緩解術后疼痛，提高圍術期鎮痛質量，并可減少術后氯胺酮和阿片類藥物的使用量。下一步我們將深入探索氟比洛芬酯超前鎮痛聯合氯胺酮靜脈自控鎮痛應用于燒傷手術患者的臨床價值及其可能的機制。