基于格林模式的健康教育在女性膀胱過度活動癥病人中的應用研究

膀胱過度活動癥(overactive bladder，OAB)是一種以尿急、日間尿頻及夜尿增多癥狀為特征的癥候群，伴或不伴有急迫性尿失禁[1]。疾病認知度不足，治療的長期性以及藥物不良反應等因素往往影響病人的依從性，臨床實際診療滿意度欠佳[2]。格林模式指導下的健康教育以結果為導向，具有高度的針對性及實施性，在提升病人對疾病的認知水平，指正病人的錯誤觀念，促進利于疾病恢復行為習慣的形成以及保持良好的遵醫性方面效果顯著。本研究采用格林模式指導下的健康教育方案，應用于OAB病人的臨床護理中取得了良好效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2017年5～11月，于我科門診確診OAB的女性病人共85例。采用隨機數字表法將病人分為試驗組42例，平均年齡(57.38±11.98)歲，對照組43例，平均年齡(60.37±10.73)歲，2組病人在年齡、文化水平、經濟水平、病程持續時間方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)符合2014版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》OAB診斷標準:以尿急癥狀為主癥，同時伴有日間排尿>7次且夜尿≥2次，尿量<200 mL；OAB癥狀評分(OABSS)：尿急評分≥2分且總分≥3分；伴或不伴有急迫性尿失禁。(2)病程超過3個月。(3)尿常規、尿培養均陰性。(4)泌尿系B超結果正常且無明顯殘余尿。(5)對本研究知情并自愿參與。排除標準：存在下尿路梗阻的病人；神經源性膀胱及壓力性尿失禁的病人；對抗膽堿能藥物禁忌病人；睡眠障礙病人；近期使用過α受體阻滯劑及接受過盆腔手術病人。所有病人均采用行為訓練聯合服用琥珀酸索利那新片，為期3個月。

當需求達到足夠的強度水平時，就會形成動機。美國心理學家弗雷德里克·赫茨伯格提出了雙因素理論，他認為影響工作積極性的因素分為激勵因素和保健因素，前者的滿足導致工作滿意，后者的滿足能減少工作的不滿意感，兩者缺一不可。同理，要使得消費者形成消費動機，除消除不滿意因素是不夠的，還必須提供能激發購買的滿意因素。

1.2 方法

1.2.1 對照組：采用常規健康教育方法。即發放OAB基礎知識圖文手冊，內容包括OAB疾病的臨床基本癥狀、常規藥物治療及不良反應、液體攝入管理、體質量及便秘管理、尿意抑制方法、膀胱訓練及盆底肌訓練方法，由病人自行閱讀。并教會病人記錄排尿時間、每次排尿量、液體攝入量、尿失禁次數及失禁量。每月電話隨訪病人所有情況以及解答病人在診治期間的疑問，做好指導工作。3個月后來院復診并以問卷調查的方式，收集病人病情資料。

針對促成因素：開設3次健康教育課程，以現場PPT的形式進行，分別于疾病治療的1周內、治療1個月后及治療3個月后。第1次講課內容主要為：以圖文視頻結合的形式系統介紹OAB的臨床特征、病因、相關風險因素、并發癥、檢查及確診手段、治療現狀、各種方案的優劣勢以及行為訓練具體內容，提升病人對疾病的認知，提高其對疾病治療的積極性。分發同樣內容的圖文手冊，供病人課后閱讀鞏固。第2次的講課內容包括：對病人的遵醫行為的考察及鞏固,如有無停藥、漏服藥，行為訓練是否堅持，以此強化遵醫行為。對病人療效進行驗收，對治療過程中病人出現的疑問進行分析、解答。第3次授課內容包括：再次強調OAB治療的長期性，部分病人3個月的聯合治療能使OAB 病情穩定，但仍有部分病人改善不明顯，停藥及訓練中斷后癥狀可能反復，使病人充分意識到堅持治療、堅持復診的必要性，提高病人的遠期療效及降低疾病的復發率。鼓勵病人之間相互交流，通過同伴教育強化病人治療疾病的信心。

OABSS：采用中文版OAB癥狀評分表[3]。

1.2.2 試驗組：實施格林模式指導下的健康教育。護理小組通過擬定和發放《一般情況調查表》、《防治OAB相關知識、信念及行為問卷》，結合查閱文獻綜述，完成格林模式特有的社會學、流行病學、行為環境、教育生態及管理政策方面的診斷評估。并從傾向因素、促成因素、強化因素三個方面進行歸納總結。具體如下。(1)傾向因素：病人及家屬缺乏對OAB疾病的認知，在理解上存在誤區，甚至否認OAB為疾病;忽視OAB可能帶來的危害，如罹患高血壓、心腦血管意外、骨折、抑郁、尿路感染、外陰感染的概率大大增高。(2)促成因素：目前OAB缺乏效果顯著的診療方案，M受體阻滯劑為常用治療藥物，但長期服藥產生的不良反應往往影響病人的依從性；行為鍛煉有效，但須長期及正確的執行才能體現出明顯的效果。而在實際的學習過程中部分病人因學習能力欠缺或記憶力不足，導致無法通過自我學習掌握正確的鍛煉方法，老年病人更易如此。(3)強化因素：OAB治療進展緩慢，可能存在一時的效果不明顯或因部分偶然因素導致疾病加重，再加上缺乏有效的督導、反饋機制，易讓病人產生質疑，影響治療的依從性。

試驗結果表明，研制的智能鉚接系統的軟硬件均可有效工作，能夠準確實時地檢測鉚接質量及識別鉚接位置；能夠實現鉚接質量不合格或漏鉚情況下的報警功能；能夠在鉚接完成后自動生成報表，保存各位置鉚接狀態信息。

OAB知信行評分：該評分是目前格林模式健康教育效果的常用評價指標。本問卷由護理小組邀請泌尿外科2名正高職稱醫生參與，在臨床訪談及查閱文獻的基礎上自行設計。問卷內容分為知識、信念與態度及行為三部分，共16條細目，知識相關細目6條，信念與態度相關細目5條，行為相關細目5條，均采用0～2分三級評分法，所有細目評分總和為OAB知信行評分。問卷總內容效度為0.912，Cronbach′sα系數為 0.834，復測信度為0.895，總體信效度良好。

1.3 評價方法 2組病人均于首診時及治療3個月后完成OAB知信行評分、OABSS評分、OAB-Q評分。

針對強化因素：建立微信交流群，群組成員可包括醫、護、病人及病人家屬，每周由醫生及護理小組共同制定OAB健康指導內容向群內推送。每天護理人員定時對前日訓練及服藥情況進行統計核查，督促病人執行。每日定時安排醫護人員對病人的疑問進行解答。責任護士每周電話隨訪病人，了解病人的恢復情況及生活方式改變情況。鼓勵病人群內互動，分享個人經驗。微信群中鼓勵病人家屬加入，可增加病人家屬對OAB的了解，給予病人更多理解及行為上的支持，同時也起到監督作用，有效提高病人家庭支持的效果。

（3）構造Vague集評價矩陣，即請專家按照所給定的評語集對所有指標逐一進行判斷，若以Ci表示其中任一實施效果的影響因素，設評語集為Vj(j=1,2,3,4,5)，構造評價指標體系C和評語集V之間的Vague集評價矩陣R：

針對傾向因素：施行一對一培訓指導：內容包括(1)生活方式管理：控制液體攝入量，杜絕富含咖啡因、乙醇、碳酸飲料、高糖的飲料攝入；BMI>30的病人需控制飲食，并每周進行2～3次半小時慢跑或1 h行走；吸煙的病人，需通過嚼口香糖等方法逐步戒除煙癮。(2)藥物不良反應防治方法：通過定時小口喝水或咀嚼無糖口香糖的方式保持口腔潤滑，規律運動、多食富含膳食纖維食物并指導病人晨起順時針繞臍揉腹60次防治便秘。(3)尿急控制法：當病人尿意急迫感來臨時，教會病人緩慢深呼吸以放松膀胱，緩解尿急感，同時嘗試轉移注意力，堅持在尿意消失后再如廁。(4)盆底肌訓練法：盆底肌訓練的關鍵在于體會盆底肌的運動，并學會準確調用盆底肌。由護理人員現場指導病人將中指、食指置入陰道內，以體會盆底肌收縮時手指所感受的包繞感，正確定位盆底肌。盆底肌每次收縮視個人能力持續5～10 s，盡量延長，放松相同時間后反復，10～15次為單次訓練量，每天分別于早、中、晚、臨睡前各訓練1次。(5)膀胱訓練法：鼓勵病人從間隔1 h開始定時排尿，伴隨癥狀的緩解，每次逐步增加15～30 min的間隔時間，尿急發作時可采用尿急控制法緩解，努力使排尿間隔時間延長至2～4 h，并堅持完成每日的排尿日記。以供病人及醫護人員了解病情變化。

OAB-Q評分：OAB-Q是用于評估OAB病人癥狀困擾情況及健康相關生活質量狀況的量表，目前已被超過2500多個臨床樣本證實對于不同程度的OAB病人均具有良好的適用性及靈敏性[4]。

2 結果

本組試驗完成后，完整收集數據共80例，試驗組丟失2例，對照組丟失3例。在整個隨訪及問卷調查期間我們發現，試驗組不僅知識掌握更為全面，行為訓練的熟練度、準確度、完成度以及藥物的服用情況均明顯好于對照組。

2.2 2組干預前后OABSS、OAB-Q評分比較 2組干預前OABSS和OAB-Q評分比較差異無統計學意義，干預后2組上述評分均明顯降低，2組間比較差異亦有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組干預前后知信行評分比較分，n=40)

2.1 2組干預前后知信行評分比較 2組干預前知信行評分比較差異無統計學意義，干預后2組各評分均較干預前明顯增高，2組間比較差異亦有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表2 2組干預前后OABSS、OAB-Q評分比較分，n=40)

3 討論

OAB作為一種以尿道-膀胱功能紊亂為特征表現的慢性疾病，隨著年齡增加，發病率逐漸增高，嚴重影響病人的身心健康、社會交往、日常生活以及工作[5]。目前主流的治療方案目標在于緩解癥狀，而不是病因治療，所以導致OAB治療所面臨的難愈性及長期性。但在臨床實際診療中有學者發現索利那新應用在OAB的治療中治愈率可達86.7%，行為訓練對于OAB的臨床癥狀緩解率可達44.8%～50%，且能增強藥物治療的效果，行為訓練聯合索利那新的臨床治療效果可期[6-7]。但在一項前瞻性、多中心的臨床研究中發現，索利那新在臨床治療中所取得治療滿意度僅為47.8%[8]。究其原因是多數人會因為藥物的不良反應或缺乏堅持能力導致藥物治療及行為療法的中斷。一項長期的追蹤研究發現，只有12%～39%的OAB病人能堅持服用抗膽堿能藥物1年以上，能堅持2年以上的病人占比僅為6%～12%[9]。所以在OAB的治療中，方案的選擇不是最關鍵的，如何讓病人堅持有效的治療才是核心任務。

吃著吃著，媽媽忽然神經兮兮地說：“我給你出一道應用題。”我想她數學學得不好，肯定會出一道簡單的題，就擺出不屑一顧的樣子。誰知道她說：“碗里有八十八顆米，吃掉了八點八顆，吃掉的米是碗里的幾分之幾？”有這么荒唐的應用題嗎？我怒發沖冠，放下勺子就沖到床上，一頭栽到被子上。

健康教育是慢性病護理和治療的基礎[10]。格林模式指導下的健康教育通過全面、系統的分析，精準確定影響因素，并以此為基礎設計出高質量的教育內容，確保了健康教育的適當性和有效性[11]。本次研究以格林模式為指導，根據調查總結OAB病人的傾向因素、促成因素、強化因素，采用發放OAB基礎知識圖文手冊、開展現場健康教育課程、一對一現場培訓指導、電話及微信隨訪監督，將OAB防治理念始終貫穿于研究之中，不僅強化了病人對OAB疾病的認知，更促進其在信念、行為方面的顯著轉變。本研究中試驗組及對照組知信行評分均有所改善，但試驗組改善更為顯著，說明格林模式的下的健康教育，病人對于疾病知識的接收跟掌握更為全面，表現出的主觀能動力更強。在具體的護理過程中，我們發現在格林模式的健康教育下，試驗組病人對OAB知識、行為訓練技能的掌握程度以及服藥情況遠好于對照組。

我們找到來三種比較優秀的陣型進行測試：一是較為常見的蛇形S陣型，這是人類的常見高分策略，也是最易得到的矩陣情況，矩陣優先級為[1,2,3,4,8,7,6,5,9,10,11,12,16,15,14,13]；二是SPD陣型，這種陣型是根據高分算法總結得到的電腦合并矩陣，使矩陣偏向于向某一角進行合并，矩陣優先級為[16,15,12,4,14,13,11,3,10,9,8,2,7,6,5,1]；三是ZSL陣型，與SPD矩陣略有不同，但仍保留向單一角落合并的傾向，矩陣的優先級為[16,15,14,4,13,12,11,3,10,9,8,2,7,6,5,1]。

本次研究完成后，筆者發現試驗組、對照組OABSS評分及OAB-Q評分均有所改善，但2組差距明顯，試驗組效果更符合預期療效。說明在確保治療行為嚴格執行的基礎上，行為訓練聯合使用琥珀酸索利那新片的治療方案確實可行，療效明顯。OAB病人接受格林模式下的健康教育可有效提升OAB疾病認知，增強疾病治愈信心，充分調動病人的治療積極性，并通過養成良好的、利于疾病康復的生活習慣，使治療方案的長期執行獲得保障,值得臨床推廣。但本次試驗樣本數據量偏小，試驗對象相對局限，且未進行遠期效果觀察，尚需在擴大樣本量的基礎上進行更長期的效果論證。