老年人認知衰弱與失能關系的研究進展

根據國家統計局的數據顯示，截至2018年年末我國60歲及以上人口達24949萬人，占總人口數的17.9%。預測到2050年，這個比例會達到35%，我國人口老齡化形勢十分嚴峻[1]。人口老齡化的快速發展以及老年人口的急劇增長使得失能老年人口數量也迅速增加。全國老齡辦等部門發布的第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查結果顯示，2015年我國失能、半失能老年人約為4063萬人，比2010年增加約763萬人，占總體老年人口的18.3%[2]。據估計，到2020年我國失能、半失能老年人將持續增長到4200萬，2030年將達到6168萬，2050年將達到9750萬。隨著世界經濟總量增加，人均壽命的延長，失能幾乎成為所有老年人不可回避且最為擔心的問題。失能不僅嚴重影響老年人的生活質量，也給家庭和社會帶來沉重的醫療、經濟負擔，如何及時有效地預防和延緩失能的發生、發展引起越來越廣泛的關注。

造成老年人失能的原因復雜多樣，包括軀體疾病、社會環境、生活方式等[3]。衰弱作為一種常見的老年綜合征，被認為是老年人失能前的狀態，衰弱老人發生失能、殘疾、住院以及死亡等負性臨床事件的風險顯著增加[4]。認知衰弱是衰弱的一個重要亞型，多項研究證實，認知衰弱也對失能的發生有著重要影響[5-7]。目前國外已經有大量縱向研究及橫斷面研究報道了認知衰弱與失能之間的聯系，國內關于二者聯系的研究甚少，本文對認知衰弱與失能的關系進行綜述，為國內相關研究的開展打下基礎，也為今后我國老年人失能的干預和治療提供新的視角。

1 老年人認知衰弱

1.1 衰弱 衰弱是老化過程中普遍存在的一種現象，衰弱作為重要的老年綜合征，現已經成為現代老年醫學研究的熱點問題之一。衰弱通常指老年人由于多個生理系統功能累積下降而造成的生理儲備功能降低和抗應激能力減退，最終導致對不良健康結局的易感性增加的一種醫學綜合征[8]。目前，沒有統一的診斷方法和評估標準。Fried等[9]于2001年提出的衰弱表型(frailty phenotype, FP)主要用于評估軀體衰弱，是目前臨床和科研中應用最為廣泛的衰弱評估工具之一，內容主要包括5個臨床指標：疲乏感、不明原因的體質量減輕、軀體活動量低、行走速度慢、肌力弱，滿足任意3項及以上則評定為衰弱，滿足1項或2項時為衰弱前狀態(pre-frail)，均不滿足則為非衰弱狀態(robust)。

1.2 認知功能障礙 隨著人口老齡化程度的不斷加深，老年人的認知功能狀況引起普遍關注。認知功能障礙常見于老年人群，泛指各種原因導致的各種程度的認知功能損害，從輕度認知功能損害到癡呆。認知功能損害對老年人的生活自理能力和生活質量有著不利影響，會增加家庭和社會的照顧負擔。認知功能受多種因素影響。近年來，越來越多的研究者開始關注衰弱與認知功能障礙之間的聯系。研究顯示，衰弱是老年人認知功能障礙的危險因素，衰弱組患認知功能障礙的風險高于非衰弱組[10]。另有研究證實，低認知功能人群發生衰弱的風險也會顯著增加[11]，且認知功能障礙的存在會增加衰弱對老年人失能、跌倒、入院等不良臨床結局的預測效果[12]。

1.3 認知衰弱 基于衰弱與認知功能障礙之間的密切聯系，2013年國際營養與衰老協會及國際老年病學協會達成共識，正式提出了“認知衰弱”(cognitive frailty)的概念，即指以軀體衰弱和認知功能障礙同時存在為特征的一種異質性臨床表現，同時排除并發阿爾茨海默病和其他類型癡呆[13]。2015年，我國學者將認知衰弱的定義做了調整，特指在老年個體中發生認知功能障礙(CDR≤0.5分)的異質性臨床綜合征，其認知障礙由軀體因素(包括軀體衰弱和軀體衰弱前狀態)引起，且排除阿爾茨海默病或其他癡呆。同時還將認知衰弱分為2種亞型，可逆性認知衰弱和潛在可逆性認知衰弱[14]。

值得關注的是，“認知衰弱”中軀體衰弱先于認知功能損害出現，認知功能損害由軀體衰弱引起，區別于神經系統疾病，因此，認知衰弱可以看作是神經退行性過程的先兆[13]。認知衰弱會降低個體對應激事件的承受能力，但存在一定的可逆性，對認知衰弱進行早期識別、早期干預治療有助于阻止或延緩病情進展，有效預防老年性癡呆及失能、入院、死亡等不良健康結局的發生。但目前，關于認知衰弱的診斷和評估尚無統一標準。絕大多數研究使用認知功能障礙篩查的神經心理學量表，如MMSE、MoCA等和FP來判斷認知衰弱的存在：神經心理學量表得分低于正常分值判斷為認知功能障礙；FP滿足3項及以上判斷為軀體衰弱[15]。按照這種評定方法，認知衰弱可以被視為包含6個子條目：不明原因體質量減輕、自述疲乏、軀體活動量低、行走速度慢、肌力弱及認知功能障礙。未來，關于認知衰弱尤其是中國人群認知衰弱的標準化診斷標準和評估工具還有待進一步研究和探討。

2 失能

失能指的是一個人在日常生活中主要活動能力或生活能力的喪失或受限，是個體健康評定的重要指標[16]。隨著年齡的增加和疾病的影響，老年人各項器官、組織的功能逐步衰退，活動能力下降，部分老人會喪失獨立生活的能力，出現失能而需要接受家人和社會的照護及幫助。日常生活自理能力即老年人獨立應對日常生活的能力，一直以來被認為是測量失能的重要手段，通常分為兩個方面：一是最基本的日常生活自理能力(activities of daily living, ADL)，包括吃飯、穿衣、如廁、室內活動、洗澡等旨在維持生命持續條件的基本日常活動；二是工具性日常生活自理能力(instrumental activities of daily living, IADL)，包括家務勞動、購物、管理財務、打電話、乘坐交通工具、服藥等活動，老年人完成此類活動的能力受損雖然不會直接危害生命，但會嚴重影響其生活質量。關于老年人失能的評估可以綜合考慮這兩個方面。

3 認知衰弱與失能的關系

3.1 國外研究 通過系統整理國外的相關文獻發現，目前國外關于認知衰弱的研究已相對成熟，不再局限于橫斷面觀察性研究，也出現了大量的縱向研究報告。雖然探究老年人認知衰弱與失能關系的國外文獻并不多，但橫斷面及縱向研究數據結果均有涉及。

3.1.1 橫斷面研究：多數研究結果顯示，即使控制了社會人口學、生活方式等混雜因素后，老年人認知衰弱與失能的關系仍然具有統計學意義。Shimada等[5]對2011～2013年日本國家老年醫學中心隊列研究的數據進行橫斷面分析，發現在調整了人口學、軀體疾病、生活方式及社會心理水平等風險因素后，認知衰弱老年人出現乘坐交通工具、購物、管理財務、家務勞動等IADL失能的風險顯著高于健康老年人及只存在軀體衰弱或認知損害的老年人(均P<0.01)。Roppolo等[6]對意大利594名社區老年人進行橫斷面調查，發現認知功能障礙和衰弱對老年人失能的影響存在交互效應，與其他老年人相比，認知衰弱老年人的失能水平更高(P<0.05)。一項墨西哥的研究則將關注點放在了認知衰弱的六個子條目上，數據顯示低體力活動(OR=3.27; 95%CI：1.56～6.85)與認知功能障礙(OR=2.06; 95%CI：1.04～4.06)是IADL失能的獨立預測因素；低體力活動(OR=7.72; 95%CI：1.28～46.46)是ADL失能的獨立預測因素，提示認知功能障礙和低體力活動是導致認知衰弱老年人群出現失能的主要原因[7]。

3.1.2 縱向研究:有關認知衰弱與老年人失能關系的縱向研究結果基本一致：認知衰弱與失能密切相關，認知衰弱老年人發生失能的風險顯著增加。vilA-Funes等[12]開展的一項大樣本追蹤調查發現，相較于其他老年人，同時處于衰弱狀態和認知功能障礙的老年人群在其后追蹤的4年內發生ADL失能和IADL失能的風險最高，表明認知功能障礙的存在顯著提高了軀體衰弱預測失能、住院等不良結局的能力。這與Solfrizzi等[17]的縱向研究結果相一致。美國的一項研究也顯示，衰弱和認知功能障礙對于失能等不良結局的發生存在聯合效應[18]。Feng等[19]對新加坡老齡化縱向研究的數據進行分析，發現認知衰弱老年人發生ADL-IADL失能的風險是非認知衰弱老年人(非衰弱且不存在認知功能障礙)的12.2倍(95%CI：1.69～88.5)。另一項納入了3482例日本社區老年人的前瞻性研究關注了行走速度慢(衰弱的子條目)與認知損害對失能的影響，研究發現在控制混雜因素后，多領域損害的輕度認知功能障礙和步速緩慢同時存在比二者單獨存在時發生失能的風險顯著升高[20]。

3.2 國內研究 國內關于老年人衰弱的研究才剛剛起步，認知衰弱領域的研究更是未見成熟，鮮有報道指出認知衰弱與失能的關系。中國大陸一項納入了5708例社區老年人的橫斷面調查顯示，失能是認知衰弱的獨立影響因素，失能老年人認知衰弱的流行率高于正常老年人(P<0.001)[21]。香港的一項前瞻性隊列研究表明，認知功能障礙可以提高衰弱前狀態對日常生活活動能力(如爬樓梯、搬移桌椅等)受限的預測效果[22]。臺灣地區也進行了認知衰弱的研究并采用了新的評估標準，即使用肌無力(行走速度慢和/或肌力弱)進行軀體衰弱評估。其中一項針對≥65歲社區老年人的老齡隊列基線調查數據指出，與健康人群相比，認知衰弱人群的軀體功能更差(P<0.05)[23]；另一項針對社區53～85歲中老年人的研究也得出了相同的結論[24]。綜合以上發現，我國尤其是大陸地區關于認知衰弱與失能關系的研究極少，今后為了更好地了解中國老年人群認知衰弱與失能的關系，在該領域的研究工作還亟待豐富和完善。

4 認知衰弱的影響因素

由于認知衰弱具有一定的可逆性，早期識別、干預將有助于阻止或延緩病情進展，有效降低失能等不良健康結局的發生風險，為老年人群失能的干預治療提供依據。但目前，認知衰弱的發生機制及與失能的相互作用機制尚不明確，國內外關于認知衰弱的干預性研究仍處于空白?？偨Y以往研究可以發現，認知衰弱的影響因素主要包括社會人口學、軀體健康、心理社會學及生活方式等方面[5,17,21]。

4.1 社會人口學 國內外多項研究顯示，性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住地、經濟水平是影響認知衰弱的重要變量，女性、增齡、低文化水平、喪偶、農村地區及低經濟收入的老年人群患認知衰弱的風險更高[17,21]。但各研究結果存在差異，美國一項報道中，認知衰弱與性別無關[18]。

4.2 軀體健康 疾病因素、用藥情況等均會對認知衰弱的發生造成影響[5,25]。研究指出，認知衰弱人群的共患疾病更多，且更易合并高血壓、腦卒中及CHF等常見疾病[25]。這也提示臨床人員多種慢性病的持續存在可能加速認知衰弱的發展及惡化，導致不良臨床結局的發生，應及時予以全面、有效的干預措施。此外，有研究報道，營養不良嚴重影響著老年人的認知衰弱水平，可以作為臨床上針對認知衰弱制定治療策略中重要的一個關鍵點[26]。

4.3 心理社會學 抑郁、獨居和老年人發生認知衰弱的關系密切。Shimada等[5]研究表明，不同認知衰弱水平的人群在居住狀況上存在差異。MA等[21]研究證實，抑郁(OR=2.462，95%CI：1.066～5.687)是認知衰弱的獨立影響因素。因此，不僅要關注老年人生理變化對身體狀況的影響，也要重視老年人的心理變化，并及時進行心理疏導。

4.4 生活方式因素 既往研究中，吸煙、飲酒、軀體活動等均和老年人認知衰弱的發生相關。中國一項針對社區老年人的大樣本研究指出，軀體活動量是認知衰弱的重要影響因素，老年人運動量越少，發生認知衰弱的風險越高[21]。Shimada等[5]研究證實，不同認知衰弱水平的老年人在飲酒、運動習慣、運動量等方面存在差異。提示良好的生活習慣可以促進老年人的健康狀況，降低認知衰弱的發生率。

5 展望

自認知衰弱的概念正式提出以來，越來越多的研究者開始關注這個領域，但目前國內對于老年人認知衰弱的關注程度仍然不足，也鮮有學者關注認知衰弱對老年人失能的影響。失能對老年人的生活質量造成嚴重影響，給社會、家庭帶來沉重的負擔，減少老年人失能的發生有利于我國健康老齡化的實現。由于認知衰弱具有一定的可逆性，認知衰弱與失能的聯系為老年人群失能的防治提供了新的思路，加強“認知衰弱”這一新興領域的研究與發展，可以為今后我國失能老人的干預性研究提供理論依據和新的方向，從而實現對老年人失能的早期監測，以便對老年人失能的延緩和預防進行指導，最終降低我國老年人群失能的患病率，促進健康老齡化。