頭針在失語癥中的應用

失語癥(aphasia)是大腦局灶性病變導致的獲得性語言障礙，會導致病人語言理解和語言形成能力受損。中風后至少有26%～38%病人會發生失語癥[1]。研究報道，中風主要發生在老年人(年齡≥65歲)中[2]。隨著中國社會老齡化的日益加重，失語癥中老年人比例越來越高。失語癥者經常面對家庭關系緊張、婚姻困難、心理以及經濟問題[3]。目前，國內外治療失語癥常用的手段主要有傳統的言語語言治療(speech and language therapy，SLT)、旋律語調療法、神經調控技術和傳統針灸治療等。隨著祖國傳統技術的傳承、創新和發展，眾多臨床研究已證實了傳統針灸治療腦卒中后失語癥(post-stroke aphasia，PSA)的療效[4]。頭針與現代技術的結合也拓寬了其在PSA中的應用前景。本文針對以老年人群為主的頭針治療PSA的療效機制及研究現狀進行綜述。

1 頭針治療PSA機制

1.1 傳統機制 祖國醫學認為, 中風失語的病因病機為風、火、痰、瘀四邪阻滯心腎, 上擾神明, 閉阻舌竅而致舌僵語蹇, 病位在心(腦), 涉及脾、腎等。失語在中醫中又有“喑痱”、“舌強”之稱，病機總屬下元腎精虧虛，舌絡被阻而出現言語不清，甚或不語等癥狀。病位多在心腦，與腎、肝、脾等臟腑密切相關。針灸具有調節臟腑功能之效，又“頭為諸陽之會”、“諸經皆歸于腦”，腦為元神之府，舌竅機關皆為神所主，故取之頭針則可直達病位、起到醒腦調神之用[5]。因此，失語癥治療的關鍵應為腦、舌、心部位。而頭為臟腑經絡之血匯聚部位，“靈機記性在腦者”，故語言功能與頭部經穴關系密切。研究表明，通過針刺頭皮特定區域可起到活血化瘀、疏經通絡、調節臟腑陰陽等作用，可直接刺激大腦皮層，改善病人的大腦供血，從而修復受損的語言中樞細胞[6]。

1.2 生物機制 失語癥最常見的病因是腦血管病，其中又以腦缺血損傷多見。腦缺血再灌注損傷涉及極其復雜的級聯反應過程，包括許多環節，如細胞內鈣超載、興奮性氨基酸過量釋放、炎性細胞因子及黏附分子釋放增加、凋亡基因激活等，這些環節緊密聯系，彼此重疊，形成惡性循環，最終導致腦細胞凋亡或壞死，使言語中樞受到損傷而導致失語[7]?，F有大量的研究表明，針刺在各生物因子表達方面，如提高超氧化物歧化酶活性及降低丙二醛含量，抑制自由基的生成上具有積極作用；可減少和抑制細胞凋亡；可促進腦功能的重建，并借此對失語癥產生積極的影響[8]。張麗等[9]總結了目前針刺治療腦缺血的機制研究，提示針刺通過改善腦微循環和血流變、抗細胞凋亡、保護神經元、減輕炎性反應、促進血管再生、抗自由基氧化等作用來促進缺血性腦卒中的康復。報道指出，頭針留針能增加腦血流量,改善腦組織微循環,增加腦組織的供氧量,從而促進大腦神經組織的修復,改善和調節大腦神經組織的功能[10]。

1.3 失語癥大腦恢復機制 現代醫學研究認為, 中風后失語者語言功能恢復的基礎是大腦具有一定的可塑性和功能重組[11]。Hartwigsen等[12]認為，從急性期、恢復期到慢性期，PSA病人大腦語言網絡是動態變化的，故語言功能的恢復是一個動態的過程。研究表明，不管是在卒中后前3個月，3～6個月甚至發病后1～2年，持續的訓練都會使病人產生語言功能或者行為學的改變[13]。頭針在疾病的各個時間段都能實施，通過在頭皮特定區域行針刺治療，可加強大腦損傷部位的恢復過程，改善大腦微循環，輔助修復腦神經。通過結合功能性磁共振成像(fMRI)、彌散張量成像(DTI)等先進技術手段可個體化選擇施針方式，達到扶正祛邪的效果。隨著中西醫結合治療的發展，頭針作為傳統針刺技術已被廣泛的應用于失語癥的治療中。

2 傳統頭針在PSA中的應用

2.1 頭針的施行區域 頭針作為中國傳統醫學中獨特的診療技術之一，通過毫針或其他方法刺激頭部特定的刺激區，通過體表強刺激以喚醒損傷的神經細胞功能，達到康復效果。在頭皮特定區域針刺治療，是依據大腦皮層的功能定位和經絡學說原理，針刺相應的穴位或區域，可緩解頭部血管痙攣，利于經氣的激發，從而達到醒腦開竅、疏通經絡、促進語言功能恢復的效果[14]。通常認為,語言功能與顳上回后部皮質(Wernicke區)和額下回皮質(Broca區)關系密切。近年的研究發現，語言功能相關的腦區分布在更為廣泛的額、頂、顳等區域。失語癥的發生與這類相關皮質及其聯系的皮質下纖維結構被破壞有關[15]。頭針多根據大腦語言功能區在頭皮上投映的位置進行施針，如“焦氏頭針”就以大腦皮層功能定位為理論基礎，針刺頭皮上大腦皮層的投射區言語Ⅰ區、言語Ⅱ區等。言語I區對應大腦皮層功能區域為 Broca 區，言語Ⅱ區對應區域為Wernicke 區，言語Ⅲ區為頂葉緣上回[16]。巧合的是，言語I區與鏡像神經元腦區體表投射亦相吻合，而鏡像神經元系統的激活具有真正語言支持功能，參與語言加工[17]。焦氏頭針針刺優勢側言語I區的同時激活左側鏡像區(與語言區相吻合)，有助于腦語言網絡的激活和神經重塑。研究表明，頭針透刺方式結合語言康復訓練可治療運動性失語，提高臨床療效[18]，而透刺所經區域正是大腦皮層語言功能區Broca的體表投射區，與頭針施行理論相呼應。

2.2 頭針的施行方式 頭針的施行方式主要有“焦氏頭針”、“湯氏頭針”、“方氏頭針”等?！胺绞项^針”以生物全息理論和大腦皮層功能定位理論相結合為基礎，在頭皮的相應區進行針刺治療?！皽项^針”則以生物全息理論為基礎，并創立意象頭針模式來取穴針刺治療?！敖故项^針”又以大腦皮層功能定位為理論基礎，以針刺頭皮上大腦皮層的投射區，通過“皮層-丘腦-皮層”調節，重建言語功能的神經通路治療多種腦源性疾病[19]。各施行方式理論基礎不同，卻有異曲同工的作用。自1956年吳芝升在中醫雜志上發表了針刺啞門、廉泉、合谷、百會等穴位治療失語癥獲得成功的案例后，至今已有眾多臨床研究證實了針刺治療PSA的療效。近年來，更有學者創新地將頭針、靳三針、舌針療法與現代腦影像技術結合運用于失語癥治療上。各種頭針施行方式如定位頭針、頭針與董氏奇穴、梅花針扣刺、舌體針、腹針、湯藥的相互配合使用，在中風后老年運動性失語癥人群(平均年齡>60歲)中應用廣泛，均取得較好的療效。

2.3 頭針治療PSA療效 腦卒中后大腦的重組及可塑性根據大腦損傷的面積和部位而改變[20]。因此頭針促進失語癥病人語言修復的療效也會受病灶部位、病灶大小、發病病程以及失語嚴重程度的影響。頭針選穴精準，操作靈活，可針對性的刺激病灶相應投影區，重新激活左側大腦半球的語言相關區域。肖衛民等[21]運用DTI技術行頭針聯合重復經顱磁刺激(rTMS)治療嚴重左側大腦半球損傷導致的卒中后非流暢性失語癥，病人左右大腦半球語言網絡之間的功能連接更加緊密，皮質脊髓束、上縱束和鉤狀束等腦白質各向異性分數明顯增加。與治療前相比，左額枕下束、左下縱束，左鉤束等特別是主導自動化語音表達的功能連接均有加強，這可能也是促進非流暢失語癥病人語言修復的潛在機制[22]。Li等[23]將7例卒中后失語并結合針灸治療的病人與14例正常人用fMRI進行了比較，發現通過刺激與語言相關的穴位可以激活PSA病人的腦部。由此可見，針灸治療相應穴位會激活大腦語言功能區，從而改善失語癥病人的語言功能。

在現代技術的幫助下，頭針的治療更加精準。有學者使用CT定位圍針法，即選取CT所示病灶在同側頭皮的垂直投射區進行圍刺治療PSA病人，取得較好療效。國內也報道了對運動性失語病人進行頭針留針進高壓氧艙的治療[24]以及中藥和針灸治療，都為PSA病人的康復帶來了肯定的療效。Chang等[25]對22例腦卒中后運動性失語病人采用“靜息-任務”block實驗設計，進行電針通里、懸鐘組穴的fMRI研究，結果顯示針刺通里、懸鐘組穴可以刺激語言相關的額、頂、顳等部位的腦區。頭針對大腦刺激和任務狀態下相應區域皮層的激活使得大腦神經可塑性增強，治療效果更明顯。針灸結合影像學進行治療的研究，肯定了針刺對運動性失語的作用[26]。故這種功能性神經可塑性的治療途徑值得探索。

3 頭針結合現代技術在PSA中的創新發展

近幾年精準康復已成為臨床研究重點，要求對病人損傷部位進行精確定位診斷，制定有效的個性化康復治療方案，針對性治療病人各種功能障礙。神經影像學技術與神經電生理技術的發展，使我們走到了活體腦結構與腦功能研究的時代。已經用于研究針刺機制的神經影像學、神經電生理學技術主要有MRI、腦電圖(EEG)、腦磁圖(MEG)、正電子發射型計算機斷層顯像(PET)等，可以在毫秒級別對人腦的電生理信號進行測定。比較之下，MRI和PET技術傾向于研究腦功能變化的部位，可進行失語癥病人針灸下任務態時的機制分析，尋找病因，針對治療。而EEG和MEG技術則是研究腦功能變化的時間點，可記錄比較失語癥病人頭針治療過程中的腦變化。

其中MRI較多用于針刺研究的是fMRI。fMRI因為其無輻射性、高空間分辨率、可針對穴位設計針刺任務的特點，在現階段的針刺神經影像學研究中所占比例較大。針刺的腦電研究中最常見的是觀察針刺對EEG中某一波形的影響。如Yin等[27]通過觀察針刺合谷穴對10例健康受試者EEG中α、β、θ波段功率的影響，將其與進針、留針、行針時的針感進行相關性分析，結果顯示留針針感較強的受試者的α波段功率改變較大。目前的神經影像學研究也證實針刺可以調節包括邊緣系統、前額葉和腦干等腦區的功能[28]。

合理運用神經影像學、神經電生理學技術探討頭針治療失語癥的療效機制，優勢在于：其一可捕捉和理解在經過頭針治療時或者治療后，PSA病人的腦部特定語言區所對應的神經變化；二是捕捉以特定神經基質為靶點的頭針施行技術引起的神經變化；三是可分析出頭針能激活的某種神經因子，幫助預后判斷。田莉等[29]和陳麗等[30]研究表明，大腦皮層各個區域的功能與其相應部位的血流量聯系密切，而頭部頂顳前斜線分布區域又為運動性語言中樞的體表投影，針刺頭部頂顳前斜線頭皮區域的穴位，可使該區域血流量發生變化，從而影響皮層的血液運行，改變腦細胞代謝而有利于修復損傷的腦組織，有利于恢復大腦皮層的運動性語言中樞的功能。故要描述和探討針刺治療PSA的療效機制，我們或可借助神經影像學和神經電生理學技術得到更好的答案。隨著西方失語癥成套測驗(WAB)及國內發展的漢語失語癥成套測驗(ABC)等失語檢查量表的推廣使用，頭針治療失語癥的療效評估的準確性和多樣性也得到了保證。頭針結合鏡像神經元系統，神經導航下引導TMS、經顱直流電刺激(tDCS)等治療失語癥的創新技術的發展應用，拓展了頭針治療失語癥的思路，為失語癥病人的康復提供了更多可能的空間。

4 總結與展望

頭針作為一種有效的失語癥治療手段，雖廣泛運用于臨床，但其針刺手法、刺激強度均無標準；從中醫角度辨證論治，失語癥診斷標準不一，方式方法也各有不同；很多臨床研究缺乏嚴謹的試驗設計，規范的操作流程，其結果可能導致試驗有效率與真實有效率不符，可信度下降；對近紅外腦功能成像技術(fNIRS)以及MRI，EEG等先進技術手段的不了解以及使用的不充分，使頭針在失語癥康復中的機制探討變得局限。

因此，要進一步利用科學手段探討和明確頭針在卒中后失語癥中的作用機制，以此慢慢建立規范的評價標準和治療體系，幫助治療師明確頭針治療最佳介入時間，同時個體化、針對性選用最佳治療手段進行康復，造福病人的同時推動中西醫整合技術的有效持續發展。在未來的研究中，我們呼吁研究者進行更多巧妙嚴謹的試驗設計，實施創新標準的技術方法探索針刺治療PSA的療效。以神經影像學、神經電生理學技術為手段，在針刺相應穴位與言語功能定位區的關系、頭針治療卒中后失語癥的康復機制方面不斷努力，因“病”制宜，因人而異，輔以非侵入性腦刺激技術的介入，將是運用頭針更好地治療PSA值得期待的診療模式。