擇期與急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年急性膽囊炎的臨床比較分析

急性膽囊炎是外科常見的急腹癥，一經(jīng)確診多需要手術(shù)治療，隨著我國進(jìn)入老齡化社會，合并多器官疾病的老年性急性膽囊炎病人逐漸增多，如何有效安全地治療老年急性膽囊炎目前存在較大爭議[1-2]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已被廣泛應(yīng)用于臨床，證明其在技術(shù)上的可行性和安全性。經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD)通過微創(chuàng)的方式解除梗阻、引流膽汁、消除癥狀，為后續(xù)手術(shù)提供了充分的準(zhǔn)備時(shí)間。本文回顧性對比分析了急診LC與PTGBD+LC治療老年性急性膽囊炎的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2016年1月至2018年10月在平度市人民醫(yī)院肝膽外科行LC治療的年齡≥65歲的急性膽囊炎病人120例，女72例，男48例，年齡65～88歲。其中合并高血壓65例，合并DM47例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有膽總管結(jié)石；(2)伴有急性胰腺炎；(3)既往有上腹部手術(shù)史；(4)無法耐受手術(shù)及麻醉的病人。120例病人根據(jù)手術(shù)方式的不同，分為2組，急診LC組：62例，其中男28例，女34例，平均(72.5±4.9)歲，合并高血壓29例，合并DM20例；擇期LC組(PTGBD+LC組)：58例，其中男20例，女38例，平均(72.1±5.7)歲，合并高血壓20例，合并DM27例。2組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，2組手術(shù)均由同一醫(yī)療組完成。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 PTGBD+LC組：先在B超引導(dǎo)下行PTGBD，選取右側(cè)腋前線或中線第7～9肋間作為穿刺點(diǎn)，在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下使穿刺針經(jīng)過膽囊床進(jìn)入膽囊腔，抽出膽汁后將膽囊引流管置入膽囊腔，持續(xù)引流膽汁，同時(shí)予以抗感染治療，炎癥控制后予以出院， 2～3個(gè)月后再次入院行LC，具體方法同一般LC。

1.2.2 急診LC組：于發(fā)病72 h內(nèi)行急診LC，手術(shù)中常規(guī)留置腹腔引流管，手術(shù)結(jié)束后繼續(xù)進(jìn)行抗感染治療。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)中和術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 PTGBD+LC組較急診LC組術(shù)中出血量更少，術(shù)后腹腔引流管留置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間更短，2組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中膽道損傷及中轉(zhuǎn)開腹方面，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 急診LC組術(shù)后膽瘺2例，切口感染5例，切口裂開3例，肺部感染3例，呼吸衰竭1例。PTGBD+LC組術(shù)后切口感染1例，切口裂開1例,術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于急診LC組(3.4%比 22.6%，P<0.05)。

項(xiàng)目急診LC組(n=62)PTGBD+LC組(n=58)手術(shù)時(shí)間(min)59.7±11.762.4±13.3術(shù)中出血量(mL)102.7±48.678.6±23.1??膽道損傷(n)20中轉(zhuǎn)開腹(n)61術(shù)后住院時(shí)間(d)6.7±2.25.5±1.7??腹腔引流時(shí)間(d)5.3±2.43.8±1.7??注:與急診LC組比較,??P<0.01

3 結(jié)論

急性膽囊炎是一種常見的外科急腹癥，具有起病急、腹痛劇烈，病情變化快等特點(diǎn)。絕大多數(shù)急性膽囊炎是結(jié)石梗阻所致。隨著手術(shù)器械的不斷完善，手術(shù)技術(shù)的不斷提高及手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，越來越多的中心報(bào)道了LC，證明了其在技術(shù)上的可行性和安全性[3]。

隨著人口老齡化，老年人急性膽囊炎發(fā)病率也逐年增加。老年病人基礎(chǔ)疾病多、主要臟器功能下降、反應(yīng)遲鈍、對感染的反應(yīng)性較差、手術(shù)耐受性差等原因，如果治療不及時(shí)，會引起膽囊化膿、壞疽、穿孔、形成腹膜炎、感染性休克，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡。其治療的關(guān)鍵是解除梗阻、引流膽汁、控制炎癥，防止病情進(jìn)展，為后續(xù)手術(shù)提供充分的準(zhǔn)備時(shí)間。

隨著B超介入技術(shù)的發(fā)展，PTGBD已廣泛地應(yīng)用于治療老年急性膽囊炎，其療效和安全性已得到肯定[4]。PTGBD在局部麻醉下完成，創(chuàng)傷小，手術(shù)操作簡單，置管成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低。不但可迅速緩解癥狀，而且可以避免急診LC帶來的巨大風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合全身抗感染等治療，使急性膽囊炎迅速治愈，為擇期LC提供時(shí)機(jī)，使不能耐受急診手術(shù)的急性膽囊炎病人成為LC的適應(yīng)證。

本文研究中急診LC組術(shù)后總并發(fā)癥的發(fā)生率較擇期LC組要高。分析原因有以下幾點(diǎn)：(1)急性膽囊炎充血水腫明顯，局部粘連緊密，膽囊的分離及膽囊三角的處理較困難，容易發(fā)生膽管損傷、大出血、中轉(zhuǎn)開腹；(2)病人年紀(jì)大，重要臟器功能耐受性差，尤其是心、肺、腎功能等，急診手術(shù)時(shí)準(zhǔn)備不夠充分，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用PTGBD技術(shù)暫緩急診病人的病情，不但減輕了炎癥相關(guān)癥的發(fā)生率，還給病人提供了充分的準(zhǔn)備時(shí)間。眾多文獻(xiàn)報(bào)道，PTGBD作為重癥膽囊炎輔助治療的療效是確切的，尤其是對于高齡、高危病人。PTGBD術(shù)后擇期LC手術(shù)相對于急診LC手術(shù)難度降低，手術(shù)時(shí)間及出血明顯減少[5]。

本研究中，病人經(jīng)PTGBD引流全部成功，未出現(xiàn)并發(fā)癥，引流后腹痛癥狀及感染表現(xiàn)均有明顯的改善。結(jié)果顯示急診LC組術(shù)中出血量多于PTGBD+LC組，考慮原因?yàn)榧痹\手術(shù)時(shí)膽囊充血水腫明顯，術(shù)野滲血等情況較擇期手術(shù)明顯，這也符合膽囊脹大、黏膜充血水腫、局部粘連重和手術(shù)難度大的特點(diǎn)。PTGBD術(shù)后擇期LC術(shù)后腹腔引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間較急診LC組要短，腹腔引流時(shí)間越短，證明手術(shù)創(chuàng)面滲出越少，炎癥消退越快。因此PTGBD術(shù)后擇期LC治療急性膽囊炎療效是值得充分肯定的。

目前對于PTGBD引流術(shù)后再行LC的手術(shù)時(shí)間的選擇問題缺少相應(yīng)的研究。我們通常在發(fā)熱、腹痛得到控制后再行LC，時(shí)間間隔一般為2～3個(gè)月。如果間隔時(shí)間太短，膽囊炎癥消退不明顯，囊壁可能仍處于水腫狀態(tài)，并不能有效降低手術(shù)難度。張曉飛等[6]研究顯示膽囊引流術(shù)后2個(gè)月內(nèi)行LC相對于2個(gè)月后行LC，手術(shù)用時(shí)、出血量及術(shù)后住院時(shí)間均要長。如果PTGBD術(shù)后超過3個(gè)月進(jìn)行LC，我們術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊呈萎縮性改變，膽囊與周圍黏連和局部網(wǎng)膜包裹，膽囊床由于引流管的反復(fù)刺激，分離較為困難，這使得手術(shù)難度不減反增，甚至?xí)黾邮中g(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

PTGBD雖然療效較好，但難以從根源上解決問題，且拔管后復(fù)發(fā)可能性極高，對于老年病人來說長期甚至終身帶管可能難以耐受，影響生活質(zhì)量。因此，PTGBD后適時(shí)LC治療是合理的、有價(jià)值的。