不同采樣方法對老年急性加重COPD病人下呼吸道病原學診斷的臨床價值

COPD是一種慢性呼吸系統疾病，在中老年人群中發病率、致死率較高。老年COPD病人多因免疫力下降，肺功能降低，無法及時清除氣道及肺內病原菌，導致反復發作急性加重(acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)。臨床中AECOPD病人因下呼吸道標本送檢合格率及送檢標本病原菌檢出率低等因素，不能及時診斷病原菌，導致臨床常采用經驗性抗感染藥物。AECOPD病人下呼吸道的正常菌群易隨著病情的進展發生變化，條件致病菌隨之增多，這與臨床廣泛的抗感染藥物運用有著密切的關系，同時也增加了臨床治療的難度和復雜性。因此尋找一種及時明確致病菌的方式，對臨床診療工作具有重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年6月至2018年12月在我科住院的老年AECOPD病人256例。入選標準：所有病人均符合2017年修訂版《慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)指南》中制定的診斷標準[1]，入院時有以下情況之一：(1)咳嗽咳痰、呼吸困難較平時加重；(2)痰量增多或咯黃色痰、膿性痰；(3)影像學有炎性改變。排除標準：(1)既往或本次入院肺功能存在通氣或換氣功能極重度下降；(2)最近發生急性冠脈綜合征且病情尚未穩定；(3)SBP超過180 mmHg和(或)DBP超過110 mmHg未控制；(4)存在惡性心律失常；(5)有胸腹主動脈瘤且有破裂危險；(6)凝血功能異常，有出血傾向；(7)病人不能配合氣管鏡操作的。所有入選病人隨機分為常規纖維支氣管鏡留取痰液組(A組)、常規纖維支氣管鏡留取痰液+250 mL肺泡灌洗液組(B組)、常規纖維支氣管鏡留取痰液+60 mL肺泡灌洗液組(C組)。病人均簽署纖維支氣管鏡檢查知情同意書。A組88例，男56例，女32例，年齡66～87歲，平均(76.52±10.35)歲，平均病程(20.69±9.85)年；B組86例，男58例，女28例，年齡63～86歲，平均(75.56±12.66)歲，平均病程(21.52±8.78)年；C組82例，男50例，女32例，年齡64～88歲，平均(75.82±11.93)歲，平均病程(20.35±9.20)年。3組性別、年齡、病程比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常規纖維支氣管鏡留取痰液：纖維支氣管鏡操作前，病人去枕平臥，頭部后仰開放氣道，2%利多卡因5 mL霧化吸入5 min麻醉咽喉部，鼻腔內滴入2%利多卡因0.5 mL，使用Olympus BF-P30進行操作，到達主支氣管后，經氣管鏡操作孔送入一次性吸痰管吸取痰液后退出吸痰管，將吸痰管內痰液注入無菌痰液管送檢。

1.2.2 肺泡灌洗液留?。焊鶕跋駥W檢查選擇灌洗部位[2]，影像學檢查提示病變局限者，將氣管鏡頂端嵌頓于病變肺段或亞段的支氣管開口處，彌漫性病變者選擇右肺中葉或左肺上葉舌段[3]。在目標肺段注入2%利多卡因2 mL進行局部麻醉，麻醉生效后經操作孔分次快速注入37 ℃ 0.9%生理鹽水250 mL，之后立即給予100 mmHg的負壓進行吸引回收，回收液≥30%即可，獲取肺泡灌洗液混合后送檢。灌洗量為60 mL者，分3次灌入，每次20 mL，混合3次回收的灌洗液送檢。操作過程中嚴密監測病人血壓、心率及指脈氧，心率超過120次/min或SpO2低于80%時暫停操作，若心率、SpO2不能恢復則終止操作。

所有收集的標本均在2 h內送檢[4]，送檢標本分別進行涂片檢查及細菌培養。

1.3 合格標本判斷 標本涂片后放置顯微鏡下觀察，每低倍鏡的多核白細胞數目>25個、鱗狀上皮細胞數目<10個，或多核細胞數目/上皮細胞數目>2.5∶1，為合格標本。

1.4 合格標本病原菌檢出率的判斷 對合格標本進行細菌的定量培養，氣管鏡所取深部痰液標本，定量培養分離的致病菌或條件致病菌濃度≥107CFU/mL有臨床診斷意義；肺泡灌洗液標本定量培養分離的致病菌濃度≥104CFU/mL時具有臨床診斷意義[5]。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行數據分析。計數資料用例數表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 3組標本合格率比較 3組纖維支氣管鏡留取痰液標本合格率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。B組及C組的肺泡灌洗液標本合格率均明顯高于痰液標本，差異有統計學意義(P<0.01)。B組與C組的肺泡灌洗液標本合格率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組標本合格率比較

2.2 3組合格標本病原菌檢出率比較 3組痰液合格標本病原菌檢出率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。B組及C組的肺泡灌洗液合格標本病原菌檢出率明顯高于痰液合格標本，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 3組合格標本病原菌檢出率比較

3 討論

COPD病人肺部的微生物群隨著疾病的嚴重程度及急性加重而發生變化，如果不能及時明確病原菌，可能帶來治療上的困難，延長住院時間，增加治療費用，甚至可能造成病人死亡率增加[6]。不同方法采集的標本合格率不同，對AECOPD合并下呼吸道感染病人的病原菌檢出率差別較大，而合格標本又是保證檢出病原菌準確性的前提。本研究中，肺泡灌洗液組的標本合格率明顯高于無菌吸痰管留取的痰液(P<0.01)，與國內其他研究結果一致[7]，由此可見，為留取一份合格的標本，選擇肺泡灌洗是較為理想的方法。B、C組的肺泡灌洗量雖然不同，但是2組灌洗后回收的標本，其合格率差異無統計學意義，該結果表明肺泡灌洗量不影響標本合格率。對合格標本進一步行病原菌檢測發現，肺泡灌洗液病原菌檢出率明顯高于痰液(P<0.01)。筆者分析其與采樣位置有關，肺泡灌洗時，氣管鏡可直接到達病變部位的肺段或亞段。本研究結果還顯示分次多量灌洗所得灌洗液標本病原菌檢出率高，但灌洗量250 mL與灌洗量60 mL所送檢的標本病原菌檢出率差異無統計學意義(P>0.05)。不同文獻及指南對灌洗量的推薦有一定的差異[8-9]。國外相關動物研究推薦肺泡灌洗液量為250～500 mL[10]。國內肺泡灌洗病原學檢查專家共識推薦量為60～120 mL，既有利于查找病原體，又可防止在灌洗過程中感染擴散[2]。

老年COPD病人，因病程相對較長，反復出現急性加重情況，使得病人下呼吸道存在一定的細菌定植情況，且細菌的定植率與下呼吸道感染頻率相關[11]。隨著纖維支氣管鏡在臨床廣泛運用，使用氣管鏡留取標本送檢并及時獲得準確病原菌的方法越來越受到臨床的重視。無論經支氣管鏡使用一次性無菌吸痰管采集深部痰液，或定位于病變部位行支氣管肺泡灌洗后留取肺泡灌洗液作為標本送檢，均能避開口咽部的定植菌，在一定程度上減少了口咽部定植菌的干擾，且在鏡下可以直接到達病灶部位進行采樣，標本合格率較高，取得的標本細菌濃度較高，培養陽性率高，培養出的病原菌對臨床診斷價值更高。由于纖維支氣管鏡已經在臨床中普遍開展, 支氣管肺泡灌洗只要嚴格按照纖維支氣管鏡檢查的適應證及禁忌證開展此項檢查，提高技能熟練程度，該項方法就可以安全開展，其安全性和耐受性得到國內外學者的認同[12]。

綜上所述，對于老年AECOPD伴下呼吸道感染的病人，采用支氣管肺泡分次灌洗且灌洗液總量為60 mL時，所獲取的標本合格率較高，病原菌檢出率較高。