基于康復訓練卡的家庭作業在老年髖關節置換術后快速康復中的臨床觀察

自20世紀90年代丹麥外科醫師Kehlet提出快速康復外科理念后，此理念已開始運用于骨科手術病人的優化處置[1]。快速康復外科分為術前病人的教育、術中的措施及術后的快速康復[2]。術后快速康復直接影響病人髖關節功能的恢復[3]。因此在臨床工作中我們制作了髖關節置換術后的康復訓練卡,并在每次康復治療結束后給病人布置家庭作業，告知病人按照康復訓練卡的指導內容進行家庭作業訓練，臨床上取得了很好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年12月至2019年5月收住昆明市中醫醫院骨傷科老年髖關節置換術后病人62例作為研究對象，隨機分為觀察組(32例)和對照組(30例)。觀察組男12例，女20例，平均年齡(78.48±1.05)歲，其中粗隆間骨折16例，股骨頸骨折16例；對照組男10例，女20例，平均年齡(77.61±1.18)歲，其中粗隆間骨折17例，股骨頸骨折13例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 納入標準：(1)髖關節置換術后；(2)同意康復治療并簽署知情同意書；(3)年齡70～88歲；(4)無認知障礙。

1.2.2 排除標準：(1)有嚴重心腦血管疾病、消化系統疾病、腫瘤、肝腎功能異常者；(2)有其他疾病或正在接受其他方案治療而影響本方案療效判定者；(3)術后生命體征不穩，病情危重者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組：快速康復訓練：術后第1天床上的訓練。包括深呼吸練習；咳嗽訓練；雙上肢及健側肌力增強訓練；患側肌肉的等長收縮訓練、踝泵訓練；髖關節活動度訓練?？祻陀柧殨r間為20～30 min/次。術后第2天，在第1天訓練基礎上增加功能性活動訓練，包括床上轉移訓練、坐站訓練、平衡訓練及步行訓練等。康復訓練時間為40～45 min/次。術后第3天起，行患側肌肉的等張收縮訓練、髖關節主被動活動訓練、功能性活動訓練、日常生活活動能力訓練及作業治療等?？祻陀柧殨r間40～45 min/次，1次/d，治療3周。

1.3.2 觀察組：在對照組快速康復訓練基礎上，采用康復訓練卡增加家庭作業訓練。康復訓練卡由康復訓練圖片和文字組成，內容包括踝泵運動、肌肉等長或等張訓練、髖關節活動訓練、日常生活活動能力訓練、功能性活動訓練及文體訓練等?？祻椭委煄熢谛g后第1天根據病人整體評估情況選擇訓練卡片上的訓練動作并制定運動處方，指導病人進行訓練，訓練過程由家屬或陪護監督，并在訓練卡片上記錄病人完成訓練情況或不能完成訓練的原因。第2天查房時骨科醫生、康復治療師及管床護士一起檢查病人的訓練情況，針對不能完成的原因及時與病人、家屬或陪護共同討論并評估，積極找出原因，調整家庭作業訓練計劃。依此調整訓練卡的運動處方，至病人3周后出院為止。

1.4 觀察指標

1.4.1 疼痛[4-5]：采用VAS評估病人術后疼痛情況。起始端為0分，表示無痛；末端為10分，表示劇烈疼痛，分數越高表示疼痛越明顯。

1.4.2 髖關節功能：采用Harris評分量表[6]評定髖關節功能，總分0～100分，評估內容包括疼痛評估(44分)、步行功能評估(33分)、日常生活功能評估(14分)、肢體體征表現(4分)及活動范圍評估(5分)，分數越高表示功能越優。

1.4.3 日常生活活動能力：采用改良Barthel指數評定量表(MBI)[7]評定病人日常生活活動能力。分數越高表示日常生活活動能力越優, 100分為日常生活活動自理。

2 結果

術后第1天2組病人VAS評分、髖關節Harris評分、MBI評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療3周后出院時2組病人VAS評分、髖關節Harris評分、MBI評分與術后第1天比較，差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組術后 VAS、Harris評分和MBI評分比較分)

3 討論

3.1 老年人老齡化特點 來自全國老齡工作委員會辦公室的數據顯示,截至2017年末,我國60歲及以上老年人口達2.41億,占總人口的17.3%[8]。隨著老年人年齡的增長，骨質疏松是老年人常見的一種癥狀, 并隨著年齡增長發病率逐步增高。發生骨質疏松后, 老年人容易發生骨折。根據2010年流行病學調查,我國骨質疏松性骨折病人達233萬例, 其中髖部骨折36萬例，而且每年逐步增加[9]。

3.2 老年髖部骨折特點 老年髖部骨折是老年人最常見的一種骨質疏松性骨折疾病,是指股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折。在65歲以上的老年人中, 髖部骨折在全身骨折中的比例可高達23.79%[10]。在老年髖部骨折后下肢呈外展外旋并短縮畸形，常伴有肺部感染、下肢深靜脈血栓形成、壓瘡等并發癥, 如不及時正確處理，有較高的致殘及致死率。

3.3 老年髖部骨折術后存在問題 目前對于老年髖部骨折, 臨床上多傾向髖關節置換治療。髖部骨折術后局部的功能改變常包括髖部肌力下降、關節活動范圍受限、耐力減退、平衡功能減弱和局部疼痛, 從而進一步導致離床活動能力下降、恢復步行后步速減慢、轉移和上下樓梯困難等。有統計老年髖部骨折后1年內, 由并發癥導致的病死率達30%, 喪失步行能力者占30%, 50%有永久性的功能下降,恢復至骨折前功能狀態僅有30%[11]。國內研究顯示，髖部骨折后恢復社區行走的僅占14.63%, 僅室內行走的病人占64.64%[12]。出院后老年髖部骨折病人如果持續存在一項或多項日常生活能力障礙, 其預期壽命減少2.6年[13]。

因此,對于老年髖部骨折并行關節置換病人，術后快速康復聯合團隊治療模式的家庭作業顯得尤為迫切和重要。家庭作業是快速康復訓練的延續，是病人主動參與康復訓練的一部分。有研究報道視頻教育在股骨頸骨折高齡病人髖關節置換術后康復訓練中的應用效果顯著，明顯改善了病人術后的癥狀和體征[16]。但是視頻教育制作復雜，成本較高，無法進行針對性的指導，同時條件相對較差的醫院無法實施。本研究結果顯示，通過3周的住院治療，觀察組術后的疼痛、髖關節功能及日常生活活動能力均顯著優于對照組，達到滿意的臨床效果。分析原因有：第一，本研究康復訓練卡制作簡單，通俗易懂，文字和圖片均有。第二，康復訓練卡由骨科醫生、康復治療師、病人、家屬或陪護等團隊共同參與，團隊成員實時監督，訓練結果實時反饋。第三，康復訓練卡正好是團隊溝通的橋梁和團隊合作的有效工具，也是對病人精準康復的指導工具。