老年前列腺增生合并巨大膀胱結石微創手術經驗分析

我國前列腺增生癥(BPH)發病率逐年增加[1]，同時部分合并膀胱結石，嚴重影響了病人的生活質量。此類病人多為60歲以上老年人，病人身體條件相對較差，對手術承受能力較差。前列腺增生合并膀胱結石治療常用手術方法有經尿道輸尿鏡膀胱結石碎石取石術+前列腺等離子電切鏡經尿道前列腺剜除術(PKEP)[2]+膀胱切開取石術等，對于合并巨大的膀胱結石(直徑>4 cm)，以往認為經尿道膀胱碎石時間較長，容易損傷膀胱黏膜等[3]，碎石清石后再行前列腺手術風險較大，所以大部分選擇膀胱切開取石或分次手術。我院應用F20大通道腎鏡聯合等離子電切鏡外鞘經尿道氣壓彈道碎石術+PKEP取得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2015年10月至2018年10月前列腺增生合并巨大膀胱結石(直徑>4 cm)病人45例，根據不同手術方式分為2組。A組23例行F20大通道腎鏡聯合等離子電切鏡外鞘經尿道氣壓彈道碎石術+PKEP，B組22例行PKEP+恥骨上膀胱切開取石術。2組合并癥、前列腺質量(公式：長×寬×高×0．52×1.05)、術前剩余尿量(PVR)、國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質量評分(QOL)等臨床資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。所有病人術前均合并不同程度尿路感染，術前均嚴格控制尿路感染，調控血糖、血壓至耐受手術水平。

1.2 手術方法 病人均采用硬膜外麻醉，麻醉成功后取截石位，均由經驗豐富、技術熟練醫師操作，應用英國佳樂公司等離子電切鏡直視下經尿道邊觀察邊進入膀胱，A組進入膀胱后退出電切操作器械，留置電切鏡外鞘，應用wolf F20腎鏡，連接水泵，用生理鹽水持續沖洗，沿電切鏡外鞘進入，助手用電切鏡外鞘抵住膀胱結石，連接第四代EMSA氣壓彈道碎石系統碎石，一邊碎石一邊沖水，碎石在水壓下從電切鏡鞘沖出,碎石一段時間后退出腎鏡,應用電切鏡Ellic吸引器抽吸，反復操作使碎石全部沖出或吸出。檢查膀胱內已無結石殘留即退出腎鏡，再置入電切鏡，在精阜近端6點位置用電切環切開黏膜，外鞘推動中葉，見到外科包膜后將中葉逆行推剝到膀胱頸處，電切環再由膀胱頸處收割式切除中葉，同樣方法切除右葉、中葉。最后修整創面充分止血，術畢用Ellic沖洗器負壓吸出全部的組織碎塊，送病檢。B組病人進入膀胱后即用上述方法剜除前列腺，退出電切鏡留置F24三腔導尿管，改為平臥位取恥骨聯合上方約5～8 cm長切口，分別切開皮膚及各層，切開膀胱前壁，取出膀胱結石及前列腺組織，檢查無結石及前列腺殘留，放置膀胱造瘺管，用2個0吸收線連續全層縫合膀胱，放置恥骨后引流管，逐步關閉各層，術后持續膀胱沖洗。

表1 2 組一般臨床資料比較

1.3 評價指標 觀察2組手術時間、術中情況、術后恢復情況、住院時間、術后3個月尿道狹窄、PVR、IPSS評分、QOL評分等，并進行比較分析。

2 結果

2組病人術中術后均無心腦血管事件發生，術后復查示膀胱結石均取凈，術后3個月復查均無尿道狹窄、尿失禁發生。B組中有5例因出現不同程度的切口愈合不良，較長時間換藥清理，切口才慢慢愈合。

2.1 2組手術相關指標比較 A組手術時間較B組長，術后留置導尿管時間和切口愈合不良例數均少于B組，2組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術相關指標比較

2.2 2 組術后相關指標比較 A組術后住院時間明顯短于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。術后3個月，2組IPSS分別為(6.0±0.9)分、(6.0±0.8)分，均較滿意；2組間PVR和QOL評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2 組術后相關指標比較

3 討論

老年男性前列腺增生因下尿路梗阻、尿路感染等因素約10%病人合并膀胱結石[4-5],因此類病人年齡均60歲以上,絕大部分合并高血壓、DM及其他心腦血管疾病,身體條件差,手術耐受力差,故手術時間不宜過長還要盡量微創,在治療前列腺增生合并直徑小于3 cm的膀胱結石, 采用經尿道輸尿管鏡碎石后再行PKEP、恥骨上小切口膀胱切開取石聯合PKEP或經尿道Peel-away 鞘輸尿管鏡碎石后再行PKEP[6]，均可取得較好效果。但治療前列腺增生合并巨大(直徑>4 cm)膀胱結石時往往比較棘手，以往常需先行膀胱切開取石術待手術恢復近1個月左右再行前列腺手術，這樣病人往往治療時間較長，并發癥多，給病人帶來較大的痛苦[7]。近年來隨著PKEP技術的成熟，大部分人也采用PKEP聯合膀胱切開取石方法，但因為結石較大，手術切口也需較大，此類病人年紀較大，多數病人合并DM、高血壓、心腦血管疾病等，巨大膀胱結石往往合并尿路感染，老年人皮下脂肪較多容易脂肪液化等因素，均可造成膀胱壁及皮膚切口愈合不良，甚至尿漏切口不愈合等惡劣后果。單純切口愈合不良，則需較長時間換藥，清理切口等，住院時間大大延長，一旦出現膀胱壁不愈合、尿漏切口全部裂開情況，需較長時間換藥清洗傷口，甚至二期縫合，這給病人帶來身體的極大痛苦，極大增加其經濟負擔。如果通過簡單行經尿道輸尿管鏡碎石，因結石巨大碎石取石時間過長，病人麻醉手術風險過大，我們通過總結發現應用大通道腎鏡聯合等離電切鏡外鞘經尿道氣壓彈道碎石術[6]+PKEP對此類病人有較好的療效。電切鏡外鞘通道為26F[9]，我們用腎鏡連接水泵沖水進水量大，沖水可迅速從電切鏡外鞘通道流出避免膀胱壓力過高產生危險，同時可使碎石快速沖出， F20大通道腎鏡沖水量大，視野清晰， 應用粗桿氣壓彈道碎石，用電切鏡外鞘抵住結石，結石無跑動，碎石效率高，擊碎碎石即從電切鏡外鞘沖出，很好地避免碎石損傷膀胱黏膜及碎石碎片使沖洗液混濁干擾視野，如果有較多碎石堆積也可退出腎鏡用Ellick沖洗器吸出，大大減少碎石、清石時間，碎石清石時間控制在120 min內，清理結石后再行PKEP，術中退出腎鏡置入電切操作器械即可行前列腺剜除術，無需更換太多設備，節約時間，手術更安全。因本手術無手術切口，病人住院時間較短、術后恢復較快，病人舒適度較好，術后治療效果好，出現并發癥極少,此方法尤其對身體條件較差的老年男性病人療效好,安全性高,值得推廣。