老年缺血性腦卒中急性期血壓與預后的關系

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)預后的重要影響因素之一是血壓[1]，而AIS以老年人群(≥65歲)為主，老年病人由于年齡大、器官功能下降，伴隨病多等因素，可能讓老年缺血性腦卒中(elderly patients with ischemic stroke,EIS)急性期血壓調控范圍異于常規水平[2]。目前關于EIS急性期血壓特征和控制水平尚缺乏一致意見[3]。本文回顧性研究EIS病人急性期血壓與預后的關系，旨在為EIS急性期血壓的處理提供參考。

1 資料和方法

1.1 研究對象 選取2016年7月至2018年7月首次就診于成都醫學院第一附屬醫院神經科、老年醫學科、全科醫學科EIS病人。參照2014年中國缺血性腦卒中診治指南中缺血性腦卒中標準，結合頭部CT或MRI診斷為腦梗死或缺血性腦卒中。納入標準：首次就診、發病24 h內、年齡≥65歲、符合AIS診斷標準。共入選598例，年齡65～98歲，平均(75.6±10.2)歲，男332例(55.5%)，女266例(44.5%)。

1.2 研究方法 采用回顧性研究方法，觀察AIS病人急性期血壓與預后的關系。收集病人入院時首次血壓、入院第1～10天每日至少4次血壓的平均值，采用NIHSS評估病人神經功能缺損程度。預后指標為死亡、死亡/殘疾、復發，其中殘疾定義為Barthel指數(BI)≤60(也稱依賴)。隨訪病人發病后1個月死亡、6個月死亡、殘疾和復發情況。采用信件、電話、門診復診、家庭上訪等方式進行隨訪。

2 結果

2.1 隨訪情況 598例病人中，590例(98.7%)完成出院1個月隨訪，其中男性死亡58例(18.2%)，女性死亡40例(14.8%)；578例(96.7%)完成出院6個月隨訪，其中男性死亡99例(31.0%)，女性死亡95例(35.1%)，6個月內復發48例(8.0%)。

2.2 不同時間的血壓與預后

2.2.1 入院時血壓與預后：入院時血壓與1個月全因死亡率及6個月全因死亡/殘疾呈U型關系。血壓過高或過低者預后均差，入院時SBP在120～160 mmHg和DBP在80～89 mmHg者預后較好，根據ROC曲線，找出最佳臨界點為140/80 mmHg,提示本組病人入院時血壓在140/80 mmHg左右病死率或死亡/殘疾率最低。見圖1、2。

圖1 入院時血壓與1個月全因死亡的ROC曲線

圖2 入院時血壓與6個月全因死亡的ROC曲線

2.2.2 入院后第1～7天的血壓與預后：入院后第1～7天的血壓與1個月全因死亡和6個月全因死亡/殘疾呈U型關系，根據ROC曲線其臨界值均在150/85 mmHg左右，即入院第1～7天血壓在150/85 mmHg左右預后較好。見圖3、4。

圖3 入院后1周內血壓與1個月全因死亡的ROC曲線

圖4 入院后1周內血壓與6個月全因死亡的ROC曲線

2.3 血壓與預后的多因素Logistic逐步回歸分析

2.3.1 出院后1個月全因死亡的多因素Logistic回歸分析：分析顯示，入院后24 hSBP和DBP下降程度是影響出院后1個月全因死亡的獨立影響因素。與入院后24 h內血壓下降程度在20 mmHg內相比較,SBP或DBP每下降20 mmHg，出院后1個月死亡的風險分別增加1.45倍和1.906倍。除了血壓其他獨立影響因素有年齡、意識水平、入院時NIHSS評分、吸煙、飲酒、BMI、降壓治療和并發癥。見表1。

2.3.2 出院后6個月全因死亡/殘疾的多因素Logistic回歸分析：分析顯示，第3天和第5天的DBP<80 mmHg，每降低5 mmHg，6個月死亡/殘疾風險增加1.215倍和1.896倍；第7天SBP>160 mmHg，每增加10 mmHg，6個月死亡/殘疾的風險增加1.121倍。此外，年齡增大、意識水平下降、NIHSS評分增加、急性期出現并發癥等與6個月死亡/殘疾增加相關。見表2。

表1 影響出院后1個月全因死亡的多因素Logistic回歸分析

表2 影響出院后6個月全因死亡/殘疾的多因素Logistic回歸分析

3 討論

國內外關于AIS血壓變化及預后的研究較多，但結論不一致，且針對年齡≥65歲的老年病人的研究較少。本研究專門針對年齡≥65歲老年病人進行回顧性研究，與國外同類研究相比，本研究樣本量略偏小，隨訪時間偏短；但在國內的研究中，樣本量仍屬較大。我們發現，EIS病人入院時血壓與1個月全因死亡率或6個月全因死亡/殘疾率呈U型關系，與國外多數研究一致[4-6]。血壓過低或者過高均可導致較差的預后。血壓過低可導致全腦灌注壓降低，加重缺血半暗帶腦組織的缺血壞死，從而影響預后；血壓過高則可能加重腦水腫，且可能導致腦出血或加重再灌注損傷，影響預后[6-8]。但本研究結果顯示入院時血壓U型最佳臨界值140/80 mmHg低于國外大多數研究180/100 mmHg，可能與病人所處生活及工作環境、地域、種族不同有關[5-6,9]。本組EIS病人入院時血壓超過歐美既往指南的降壓標準(220/120 mmHg)者極少，也提示國內EIS急性期血壓水平可能與西方人不同，降壓標準需更多的臨床研究探索。

入院24 h內血壓降低幅度是1個月全因死亡的獨立影響因素，入院當天24 h內血壓下降幅度越大，1月內全因死亡率越高，這與Berge等[10]及Castillo等[11]的研究報道一致，提示在入院24 h內血壓處理應該謹慎緩慢進行，1 h內血壓調控幅度控制于25%以內。本研究表明降壓治療與1個月全因死亡率降低有關，并且獨立于其余因素，不排除老年病人早期血壓高有關，還有待于進一步驗證。涉及降壓治療的系統評價表明，降壓治療組與非降壓治療組相比較，顯著降壓后臨床結局無改變[12]。國際卒中試驗-3 (IST-3)顯示，無論病人是否給予重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)治療，在最初24 h內血壓下降(OR=0.93; 95%CI:0.89～0.97;P=0.001)和使用降壓治療(OR=0.78; 95%CI:0.65～0.93;P=0.007)與6個月時預后不良的風險降低相關。可見，臨床尚需大樣本高質量隨機對照試驗予以得出可靠結論。

本研究結果提示，老年病人在AEI后7 d以內的平均血壓與出院后6個月結局獨立相關，當DBP<80 mmHg對預后影響更顯著。提示EIS急性期血壓低比血壓高對預后影響可能更顯著，與其他研究結論一致。因此急性期7 d內降壓應謹慎緩慢進行。

本研究還發現獨立影響預后的臨床因素有：年齡、意識水平、吸煙、飲酒、NIHSS評分、BMI和并發癥。年齡和并發癥對預后影響，在多個研究中均已證實[15-17]。在上述各因素中年齡是不可控因素。因此在EIS病人急性期血壓處理過程中，預防和及時處理并發癥、臨床宣教戒煙酒、控制體質量等變得較重要[18]。

綜上，本研究發現EIS病人入院時血壓過高或過低均對預后產生不良影響，老年病人是一個特殊的群體，體質及各器官功能均增齡性下降，因此AIS發生后，血壓的處理需要區別對待。