允許性低熱卡營養在高齡慢性重癥病人中的應用

隨著人口老齡化，重癥監護病房(ICU)中的高齡慢性重癥病人也隨之增加[1]。營養支持是慢性重癥病人治療的重要部分。研究發現，良好的營養支持治療可以改善病人的營養狀況，為疾病的治療帶來益處[2]。另一方面，老年病人營養過度也會導致高血糖、高血脂、反流等并發癥的發生[3]。有研究顯示，允許性低熱卡可以改善急性重癥病人病死率[4]。本研究旨在觀察低熱卡營養在高齡慢性重癥病人應用中的安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 對象與方法 收集2017年1月至2018年5月在我科住院的高齡慢性重癥病人的臨床資料。慢性重癥的診斷標準參照Kahn等[5]的定義，主要滿足如下標準：年齡>85歲，入住ICU>8 d，并符合以下情況之一：(1)持續機械通氣>96 h；(2)氣管切開。排除標準：持續高熱；血流動力學不穩定；呼吸機參數不穩定，需頻繁調整；惡性腫瘤。應用隨機數字表法將入選的29例病人隨機分為正常熱卡組(14例)和低熱卡組(15例)。采用間接能量代謝監測儀(Quark PFT ERGO，意大利COSMED公司) 檢測病人的實際靜息能量代謝值(resting energy expenditure，REE)，取2次測量有效值的均值作為最終結果進行計算，如果2次測量結果誤差>5%,則進行第3次測量。正常熱卡組熱卡量為100%REE測量值，低熱卡組熱卡量采用50%～60% REE測量值。以腸內營養為主，根據病人血糖情況選擇瑞能或瑞代(華瑞制藥)。如果某一天的熱量攝入量低于目標，則次日增加攝入量以彌補不足。計算實際攝入量包括丙泊酚、靜脈葡萄糖和腸外營養的熱量。蛋白質供應量為0.8～1.0 g/(kg·d)[6]。

1.2 觀察指標 按上述方案營養治療2周。主要觀察終點為病人發生感染，主要包括：(1)肺炎：有明確的影像學或微生物學證據；(2)泌尿系感染：有臨床表現且尿培養陽性;(3)導管相關性感染：明確的血培養陽性。次要觀察指標主要包括喂養相關并發癥，如：反流、腹脹、難以控制的高血糖(需要泵入胰島素)。同時，記錄病人的肝腎功能及相關營養指標水平，包括Hb、肌酐(Cr)、BUN、總膽紅素(TBIL)、ALT、堿性磷酸酶(ALP)、白蛋白及前白蛋白。

1.3 統計學分析 使用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析，所有計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以百分表示，比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組一般情況比較 2組病人一般情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，熱量攝入量均數分別為610.7 kcal和111.3 kcal。見表1。

2.2 感染及喂養相關并發癥的發生率 低熱卡組共有4例病人發生感染6例次，正常熱卡組共11例病人發生感染14例次，2組感染發生率差異有統計學意義(28.6%比73.3%，P<0.05)。低熱卡組喂養3例病人(10例次)發生相關并發癥，正常熱卡組為10例(19例次)，2組并發癥發生率差異有統計學意義(21.4%比66.7%，P<0.05)。

2.3 營養效果評價 低熱卡組在治療2周后Cr水平開始出現下降(P=0.042)，正常熱卡組在治療2周后 ALP水平較治療前升高(P=0.011)。2組間Hb、BUN、TBIL、ALT、白蛋白及前白蛋白水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

項目低熱卡組(n=14)正常熱卡組(n=15)治療前治療后治療前治療后Hb(g/L)90.8±10.588.7±11.287.3±9.588.0±8.7Cr(μmol/L)68.8±21.348.3±19.1?△66.4±23.568.3±20.6BUN(mmol/L)8.4±2.47.5±2.78.0±2.57.5±2.9TBIL(μmol/L)10.9±3.09.8±3.19.7±3.58.9±2.8ALT(U/L)31.8±9.629.4±7.723.5±4.123.3±8.4ALP(IU/L)85.0±17.795.4±22.379.2±20.3114.2±15.8?白蛋白(g/L)28.5±3.227.6±2.528.3±2.228.0±1.9前白蛋白(mg/L)158.8±34.3155.4±28.6160.4±37.1170.2±30.6注:與治療前比較,?P<0.05;與正常熱卡組比較,△P<0.05

3 討論

營養治療首先要確定目標熱量。2013年中國老年營養學會推薦老年病人非蛋白熱量供給為20～30 kcal/kg[7]。但對于老年慢性重癥病人來說，合適的熱量供給仍需要繼續探討。目前常用的熱量估測方法為公式法。但對于高齡病人，其REE分布范圍廣，變異大，公式法預測REE與實際REE差距較大，對于該年齡人群，最好通過實測評估REE。 2016年美國腸外腸內營養學會(ASPEN)指南推薦危重癥病人營養目標值確定以測量靜息能量代謝值(MREE)為目標能量值[8], 能提供更準確的營養評估。美國約翰霍普金斯大學2012年一項關于高齡老年病人(83～93歲)的靜息能量代謝的隊列調查調查研究[9]，入組人群BMI平均為26.8(17.8～42.6)，平均體質量為( 63.3±12.8) kg，平均REE為 (1119±205) kcal/d。本研究測得MREE為1150 kcal/d，與文獻報道也大概一致。

高齡老年慢性重癥病人胃腸蠕動減弱，鼻飼過程中，經常出現腹脹、反流等狀況。在維持病人良好營養狀態的前提下，盡可能降低喂養量，是減少并發癥發生的可行辦法。允許性低熱卡已經越來越受到重視，有報道當應用40%～60%目標能量時[4]，可以改善重癥病人病死率。我們研究中采用的實際熱量在600 kcal/d左右，2周的觀察過程中，未發現病人有明顯的營養指標的下降。

本研究發現，在接受短期營養治療方案的慢性重癥病人中，低熱卡營養方案是安全的。同時，與正常目標熱量喂養相比，感染發生率以及與喂養相關的并發癥發病率均明顯降低。

由于高齡慢性重癥病人數量較少，所以本研究的樣本量也相對較少，會在一定程度上影響研究結果，本研究的意義主要是提示臨床醫生關注低熱卡營養的可行性。同時，本研究設定的觀察時間為2周，這是因為高齡老年慢性重癥病人經常會出現感染等多種并發癥，這會明顯影響MREE。繼續應用初期的低熱卡，會增加營養不良的風險，為了病人的安全，必須在實際過程中反復調整熱卡供應量，從而增加研究的難度和不準確性。如果病人的病情一直保持平穩，可以繼續密切觀察，但臨床效果仍需要多中心，及更多樣本量來驗證。