冠狀動脈慢血流病人血漿脂蛋白相關磷脂酶A2的變化及其臨床價值

冠狀動脈慢血流(coronary slow flow, CSF)是指在冠狀動脈造影檢查過程中冠狀動脈主要分支無明顯狹窄(狹窄程度<40%)，而冠狀動脈遠端血流充盈延遲的現象[1]，由Tambe等[2]在1972年首次報道。慢血流病人多表現為休息時反復發作的胸痛癥狀，可與心肌缺血、心律失常、心源性猝死、急性冠脈綜合征等臨床表現相關[3-4]，在行常規冠狀動脈造影病人中的發生率為1%～7%[5]。最近的研究表明，炎癥反應、早期動脈粥樣硬化、微血管和內皮功能障礙和小血管疾病可能參與CSF的病理生理[5]。

脂蛋白相關磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2, Lp-PLA2)是一種血管特異性炎癥生物標志物，參與動脈粥樣硬化的病理生理過程[6]。既往研究表明，Lp-PLA2水平與心血管疾病的發病及嚴重程度有一定相關性[7-8]，但其與CSF的相關性報道較少。本試驗中我們研究了CSF病人血漿Lp-PLA2水平變化，探討Lp-PLA2是否可以用作CSF病人的臨床診斷生物標志物。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇2017年7月至2018年12月因胸痛發作可疑CHD在南京醫科大學第二附屬醫院心內科行冠狀動脈造影的病人125例，其中65例為CSF，另隨機選取同期冠狀動脈造影血管正常且血流正常的病人60例為對照組；2組再根據病人年齡分別分為老年亞組(≥60歲)和非老年亞組(<60歲)。診斷標準：冠狀動脈造影血管無明顯狹窄(狹窄程度<40%)，校正的心肌梗死溶栓治療(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI)幀數大于27幀(回放速度為30幀/s)，3支評價血管中至少有1支存在血流減慢可診斷為CSF。所有病人均排除冠狀動脈明顯異常，既往有心肌梗死、冠脈痙攣、接受冠脈擴張及溶栓治療、急性冠狀動脈綜合征、心肌病、中重度心臟瓣膜病、充血性心力衰竭、肝腎功能不全、急慢性感染、未控制的高血壓(SBP>160 mmHg或DBP>105 mmHg)、COPD或肺源性心臟病、免疫性疾病、結締組織病、惡性腫瘤、6個月以內有重大創傷或手術史等繼發因素。

1.2 樣本采集及測定 收集病人基線資料，包括性別、年齡、BMI、吸煙史、既往病史、CHD。家族史以及用藥史，測量病人血壓、心率，行心電圖等檢查。清晨空腹采集靜脈血，檢測HDL-C、LDL-C、脂蛋白(a)[Lp(a)]、hs-CRP等。應用免疫比濁法檢測血漿Lp-PLA2水平，儀器為南京諾爾曼NORMAN-1生化分析儀，試劑盒為南京諾爾曼生物科技有限公司提供的Lp-PLA2商品試劑盒，Lp-PLA2正常值為<175 ng/mL。

1.3 冠狀動脈血流測定方法 采用標準Judkins技術從橈動脈或股動脈途徑行冠狀動脈造影。采用TIMI血流記幀法判定冠狀動脈血流速度[9]。至少1支冠狀動脈TIMI血流記幀法計數(TIMI frame count, TFC)>27幀判定為慢血流。平均TFC為通過3個主要冠狀動脈的TFC的總和除以3來計算。

2 結果

2.1 一般資料比較 老年CSF和非老年CSF組分別與相應對照組比較，年齡、性別、BMI、糖尿病、吸煙狀況、高血壓、CHD家族史、診室血壓和臨床用藥，差異無統計學意義，老年CSF組與非老年CSF組相比女性病人比例更高(P=0.006)。

2.2 實驗室檢查結果比較 與老年對照組相比，老年CSF組Lp-PLA2和hs-CRP水平顯著升高(P<0.05或P<0.01)；與非老年對照組比較，非老年CSF組Lp-PLA2、hs-CRP和UA水平均顯著升高(P<0.05或P<0.01)，見表1。

表1 各組實驗室檢查結果比較

2.3 TFC值及CSF中涉及的冠狀動脈分布 與對照組相比，老年CSF組和非老年CSF組左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)和右冠狀動脈(RCA)的TFC值和平均TFC值均顯著升高(P<0.01)，見表2。老年和非老年病人中均為LAD病變率最高。

2.4 相關性分析 Pearson相關性分析顯示，老年CSF組以及非老年CSF組血漿Lp-PLA2水平與平均TFC均顯著相關(r=0.131,P<0.001；r=0.251,P<0.001)，且隨著CSF中涉及的冠狀動脈數量的增加，Lp-PLA2的水平逐漸增加。

2.5 CSF影響因素的Logistic回歸分析 分別在老年組與非老年組中，將是否為CSF作為因變量，把hs-CRP、尿酸、Lp-PLA2等影響因素引入Logistic模型，結果顯示，Lp-PLA2是老年CSF組(OR=1.019，95%CI:1.002～1.037,P<0.05)和非老年CSF組(OR=1.015，95%CI: 1.000～1.030,P<0.05)的獨立預測因素。

表2 各組TFC值比較

3 討論

目前為止，CSF的病理生理機制尚未完全明確，動脈粥樣硬化、炎癥反應和內皮功能障礙可能在CSF的發病過程中起重要作用。Pekdemir等[10]研究發現，CSF病人的冠狀動脈血流儲備分數顯著降低，通過血管內超聲觀察到在心外膜動脈中常見有縱向延伸的大量鈣化灶，并且CSF病人的內膜厚度增加。炎癥在動脈粥樣硬化的所有階段都起著重要作用，炎癥反應促進內皮功能障礙，這兩者都有促進CSF的作用。臨床研究也證實，CSF與血小板/淋巴細胞比例、紅細胞壓積、TNF-α、hs-CRP和Hcy等炎癥相關指標異常有關[11-13]。

Lp-PLA2是磷脂酶A2超家族成員，也被稱為血小板活化因子乙酰水解酶，主要是由巨噬細胞、T淋巴細胞、單核細胞以及動脈粥樣硬化病變中的肥大細胞等分泌的酶。Lp-PLA2主要與循環中的LDL結合，通過水解LDL產生2種重要致炎因子：溶血磷脂酰膽堿和游離氧化脂肪酸，進而產生促炎癥反應，增加黏附分子等炎癥因子產生，損傷血管內皮，導致動脈粥樣硬化的形成，同時Lp-PLA2可能通過對炎癥因子的激活反饋刺激巨噬細胞產生更多的Lp-PLA2[14]，這種循環加速了動脈粥樣硬化的進展，增加了心血管事件的風險。因此，Lp-PLA2導致炎癥因子激活，血管內皮損傷并參與動脈粥樣硬化的多個階段，這些都是CSF形成的重要病理生理機制。

大量臨床研究證實，升高的Lp-PLA2與心血管事件的發生顯著相關，是影響預后的獨立危險因素。Maiolino等[15]的研究表明,Lp-PLA2活性可預測高風險白種人CHD病人的心血管事件和急性冠脈綜合征事件。 Yang等[16]發現CHD病人血漿Lp-PLA2濃度明顯高于對照組，特別是急性冠狀動脈綜合征病人。血漿Lp-PLA2濃度與中國病人的CHD獨立相關。然而，關于Lp-PLA2與CSF之間關系的報道很少。在本研究中，我們發現CSF病人血漿Lp-PLA2水平顯著高于冠狀動脈正常病人，表明血漿Lp-PLA2引起的炎癥反應、內皮功能障礙和動脈粥樣硬化可能在CSF的發病機制中起作用。此外，回歸分析證實血漿Lp-PLA2水平是老年和非老年CSF病人的獨立預測因子。另一方面，隨著CSF中涉及的冠狀動脈數量的增加，Lp-PLA2的血漿水平增加，并且在老年病人中血漿Lp-PLA2水平和3支血管病變比率較非老年病人均有增加趨勢，我們推測年齡增加、危險因素增多、血管病變程度加重，多支血管受累可能表現為更嚴重的彌漫性疾病，預后可能更差，未來的隨訪研究需要證實這個假設。

綜上所述，我們的研究結果表明，與冠狀動脈解剖和血流正常的病人相比，CSF病人的血漿Lp-PLA2水平更高，并且更高的Lp-PLA2水平與CSF的嚴重程度相關，Lp-PLA2可能成為CSF新的臨床診斷生物標志物。由于老年病人的特殊性，接受冠狀動脈造影檢查的比例較低，Lp-PLA2在老年CSF病人中同樣具有預測價值，可以增加老年病人診斷CSF的準確性。后續需要進一步研究以確定血漿Lp-PLA2水平增加的病理生理學和臨床意義。本研究是一項單中心研究，納入的病人相對較少，病人選擇偏倚無法避免，進一步增加樣本量研究對于確認我們的結果是必要的。