菌膜假絲酵母菌致眼內炎1例*

王 藝，周道紅，黎 敏，魯衛平，張峰領

(陸軍軍醫大學大坪醫院檢驗科，重慶 400042)

菌膜假絲酵母菌在環境中廣泛存在，也是胃腸道和皮膚的正常菌群。因其抗菌性而用于食物和飼料的保存劑，也可用于葡萄酒的香味增強劑。然而，越來越多的臨床資料證明此菌為條件致病菌，可引起患者的血流感染，特別是在免疫功能低下的患者中可分離出此菌[1]。除在血液中分離出該菌株，在臨床患者其他部位分離出的報道少見，為加強實驗室人員對該菌株的認識，本文就該菌引起的眼內炎1例進行報道，同時這也是國內第1例由該菌引起眼內炎的案例報道。

1 病例資料

患者是一名57歲的女性，首次是由于左眼紅痛5個月伴加重4 d于2017-05-16入本院眼科門診就診。眼科專科檢查顯示她的左眼視力為0.05，左眼結膜混合充血(+++)，角膜中央片狀上皮剝脫，局限性潰瘍，水腫，tyn陽性(丁達爾征)，虹膜后粘連瞳孔5 mm，散大光反射消失，晶體渾濁。左眼眼壓9 mm Hg。初步診斷為左眼病毒性潰瘍；左眼前部葡萄膜炎。給予更昔洛韋凝膠每日2次抗病毒治療和氟米龍滴眼液每日3次促角膜上皮生長對癥治療，患者好轉后出院。4個月后，患者左眼病情加重，期間左眼病情反復，多在感冒和休息不佳時加重。遂于2017-09-21在本院門診進行第2次診療，以“左眼角膜潰瘍”收入本院。專科檢查結果顯示：左眼視力較上次入院時下降(0.05，數指/30 cm)，結膜混合充血(++)，角膜中央可見大小約2 mm×3 mm潰瘍，白色干酪樣分泌物附著，邊界清楚，下方少許浸潤，前房深度存在，tyn陰性，虹膜后粘連瞳孔3 mm，光反射遲鈍，晶體渾濁，眼底未見異常。左眼眼壓8 mm Hg。患者既往病毒性角膜潰瘍病史，此次潰瘍從形態上考慮真菌性潰瘍的可能性大，推薦進行角膜潰瘍分泌物革蘭染色及真菌涂片檢查，分泌物細菌及真菌培養，同時進行真菌感染臨床經驗性治療。2017-09-22送檢分泌物真菌涂片檢查查見大量的真菌有隔菌絲(檢驗樣本號1709222002)，真菌性角膜炎的實驗室證據加強，2017-09-25真菌培養及藥敏報告為菌膜假絲酵母菌生長，明確患者的真菌感染，對氟康唑(FCA)、兩性霉素B(AMB)、伏立康唑(VRO)等常規抗真菌藥物敏感。患者因基本情況良好，于2017-09-22真菌涂片查見真菌孢子后隨即出院，每日3次兩性霉素B滴眼治療，每月隨訪直至2018年3月，共計6次，病情進一步穩定和恢復。

2 菌株鑒定及藥敏試驗

2.1真菌分離培養 取角膜潰瘍分泌物床旁接種于血平板(北京賽默飛世爾公司)、巧克力平板和增菌肉湯液(后兩者均為重慶龐通公司)，同時制作2份樣本玻片用于革蘭染色及真菌10%KOH壓片檢查。將平板和增菌肉湯液置于35 ℃，5%CO2培養，1份樣本玻片進行革蘭染色后顯微鏡鏡檢，另1份樣本玻片進行10%KOH壓片檢查。24 h后在沙保弱平板和巧克力平板上均可見菌落生長，沙保弱平板上菌落為乳白色奶油狀，中等大小，凸起，邊緣光滑，未產生色素，見圖1。菌落在科瑪嘉念珠菌顯色培養基上無明顯顏色變化，對真菌的鑒定意義不大。菌落革蘭染色鏡下形態：革蘭陽性酵母樣真菌，見圖2。

圖1 沙保弱平板48h菌落形態

2.2真菌生化鑒定 采用VITEK 2 Compact 全自動微生物鑒定儀(法國生物梅里埃公司)及配套YST卡進行菌株鑒定，結果為菌膜假絲酵母菌，生物編碼為：6701544205565771，鑒定率為99%。采用VIETK MS質譜系統進行菌種鑒定，結果仍為菌膜假絲酵母菌，鑒定率為99.9%。

2.3真菌分子生物學鑒定 以真菌基因組DNA為模板，參照文獻合成18S rRNA基因引物。上游引物為5′-TCC GTA GGT GAA CCT GCG G-3′；下游引物為5′-TCC TCC GCT TAT TGA TAT GC-3′，擴增產物長度為576 bp。PCR反應采用Ex Taq酶(大連寶生生物公司)，引物由成都擎科生物有限公司合成。25 μL反應體系：2×Ex Taq Prex 12.5 μL，10 μmol/L上、下游引物各1 μL，模板2 μL，ddH2O 8.5 μL。擴增條件：94 ℃ 5 min；94 ℃ 30 s，58 ℃ 30 s，72 ℃ 1 min(35個循環)；72 ℃ 10 min。擴增產物由深圳華大基因公司進行雙向測序，測定結果與GenBank核酸數據庫進行BLAST序列比對，顯示該序列與菌膜假絲酵母菌(GenBank編號LWUN00000000.1)相似度為99%。

圖2 原始標本革蘭染色鏡下形(1 000×)

2.4真菌藥敏試驗 采用ATB Fugus 3(法國生物梅里埃公司)藥敏試劑(微量肉湯稀釋法)進行檢測，結果顯示(最低抑菌濃度)：5-氟胞嘧啶≤4 μg/mL、兩性霉素B≤0.5 μg/mL、氟康唑≤1 μg/mL、伊曲康唑≤0.125 μg/mL、伏立康唑≤0.06 μg/mL。其中氟康唑、兩性霉素B、伏立康唑等敏感，5-氟胞嘧啶和伊曲康唑缺乏判斷標準。藥敏判讀標準參見CLSI-M60文件。

3 討 論

菌膜假絲酵母菌，也稱作異常畢赤酵母和異常威克漢姆酵母，是子囊菌酵母菌。主要分離自食物、飼料等，以其抗菌性能而聞名，一度被認為是生物防治劑。然而過去幾十年的研究報道顯示其可能為條件致病菌，可以引起醫院內酵母菌血癥，特別是在兒科監護病房[2]。國外的案例報告中已經從癌癥患者、嬰兒、早產兒和外科重癥監護患者中分離出此菌[3]。國內的研究中以兒科監護病房分離出此菌為主，同時還有此菌引起的尿路感染、心內膜炎等案例報道[4-5]。

實驗室從1例眼內炎患者眼分泌物中分離出菌膜假絲酵母菌，通過實驗室VITEK compact自動鑒定儀和VITEK MS質譜儀鑒定菌株為菌膜假絲酵母菌，作為菌株鑒定的金標準--基因序列測定，其分析結果也證實了菌株為菌膜假絲酵母菌。這是實驗室首次從眼內炎患者樣本中分離出此菌株，同時也是國內首次對該菌株引起眼內炎的案例報道[6]。結合患者的病歷資料分析，患者首次就診時并未出現真菌感染的相關實驗室證據和臨床表現，而是以病毒性感染為診療基礎的，患者并無外傷及手術史，無糖尿病史，唯一的易感因素是糖皮質激素的應用，在第一次入院至第二次入院期間，患者持續使用糖皮質激素滴眼液，眼部角膜潰瘍并未好轉，這為患者感染真菌提供了可能性。眼內炎是嚴重的眼內炎癥，最常見的形式是白內障術后眼內炎。發生率約0.1%，病原體通常為細菌，其中真菌約占3%[7]。國外文獻報道顯示，糖尿病是內源性眼內炎最常見的危險因素，其他危險因素還包括器官移植、糖皮質激素的應用、靜脈導管留置和人類免疫缺陷病毒感染等[8-9]。由于眼內炎患者常有較差的視力預后，所以早期及時有效確定病原體對患者的預后極為重要，患者從入院到真菌藥敏報告的發放歷時4 d，由于這例患者能及時確定感染病原體——菌膜假絲酵母菌，從而得到有效的治療，在隨后的定時復診(每月1次，直至第2年3月)和隨訪中取得了不錯的治療效果，這也極大地肯定了病原體檢測在診療過程中的重要性。隨著臨床中新技術如時間飛行質譜鑒定和分子生物技術的應用對病原微生物的鑒定效率得到顯著提高，大大縮短了病原體感染性疾病的診斷時間，同時也為臨床治療也提供了理論依據[10]。