蜂蜇傷與患者血清細胞因子水平變化的關系*

劉 利，李甫罡，陳德政，張 勇

(簡陽市人民醫院：1.腎內科；2.中心實驗室，四川簡陽 641400)

昆蟲叮咬、蜇傷中毒事件在全球范圍內已成為不可忽視的公共衛生問題。在臨床上，胡蜂蜇傷并不少見，全世界大概有5%的人曾被黃蜂或蜜蜂蜇傷過[1]。我國每年都會有非常多的蜂蜇傷事件發生，丘陵地帶尤為突出[2]。我國大約有200多種胡蜂，胡蜂的螫針無倒鉤，所以胡蜂與蜜蜂相比，胡蜂可以反復蜇人，而多處蜇傷以及群蜂蜇傷更容易引起機體的嚴重反應。一般來說，單蜂或少量的蜇傷導致較輕微的局部癥狀比如疼痛、腫脹或是相對較輕的全身性癥狀，而群蜂或多處蜇傷可以導致嚴重的全身性表現或臟器損傷，比如休克、急性腎損傷(AKI)、急性肝衰竭、橫紋肌溶解等，甚至發生多器官功能衰竭導致死亡[3]，既往的研究指出群蜂蜇傷的病死率大約在15%～26%，而受累的器官越多，病死率越高[4]，如果蜇傷30處以上，無特殊處理，病死率達90%以上，致死的原因多是由于出現多器官功能衰竭綜合征(MODS)[5]。MODS的發生是蜂蜇傷病情嚴重的標志[6]，促進各器官功能恢復是治療的關鍵[7]。目前蜂蜇傷中毒發病機制尚未完全清楚，本研究主要分析蜂蜇傷患者血清因子變化水平，初步探討蜂蜇傷中毒患者可能的機制和臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇簡陽市人民醫院2016年9月至2018年9月收治的胡蜂蜇傷患者61例，作為蜂蜇傷組，其中男33例、女28例，年齡20～85歲，平均年齡(55±16)歲；其中發生MODS患者8例，未發生MODS患者53例。選擇同時期在本院進行體檢的健康人群21例，作為對照組，其中男10例，女11例，年齡25～81歲，平均年齡(58±14)歲。兩組年齡、性別構成比差異無統計學意義(P>0.05)。本研究均取得受試者知情同意，符合醫學倫理學標準，并經醫院倫理委員會批準。

1.2納入排除標準 納入標準：有明確的胡蜂蜇傷病史，蜂蜇傷6 h內入院，住院病歷資料完整。MODS定義按照文獻標準[8]。排除標準：排除治療期間自動出院、病例資料不全的患者；排除既往有嚴重基礎疾病患者；排除存在急性、慢性免疫炎癥性疾病患者。

1.3血清細胞因子檢測方法

1.3.1標本的收集 入組的健康人群入院體檢時、蜂蜇傷患者入院24 h內，遵循無菌操作取外周血約5 mL，于4 ℃下3 000 r/min離心10 min，分離血清后編號分裝保存于-70 ℃冰箱待檢測；

1.3.2血清細胞因子的檢測 血清白細胞介素(IL)-2、IL-4、IL-6、IL-10、腫瘤壞死因子(TNF)-α、γ干擾素(IFN)-γ的濃度采用商品化人Th1/Th2亞群檢測試劑盒(賽基生物，批號：20180301)利用流式微球技術進行檢測。重懸、梯度稀釋標準微球，混合捕獲微球每管加入25 μL，待測血清樣本或標準品加入量為25 μL，室溫孵育2.5 h，清洗一次后每管加入100 μL PBS溶液，立即在流式細胞儀上機檢測(美國貝克曼，型號FC500)，根據標準曲線計算所測細胞因子濃度。所有操作均按照說明書進行。

2 結 果

2.1蜂蜇傷組與對照組血清細胞因子水平比較 蜂蜇傷患者血清IL-2、IL-6、IL-10、IFN-γ的水平明顯高于對照組(P<0.05)，蜂蜇傷患者IL-10相較于對照組的升高水平最為明顯；兩組的IL-4、TNF-α水平的差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 蜂蜇傷組與對照組血清細胞因子水平比較(pg/mL)

2.2蜂蜇傷患者中MODS組和非MODS組血清細胞因子水平比較 蜂蜇傷后發生MODS的患者血清IL-2、IL-10、IFN-γ的水平明顯高于非MODS組(P<0.05)，兩組的IL-4、IL-6、TNF-α水平的差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 蜂蜇傷患者中MODS組和非MODS組血清細胞因子水平比較(pg/mL)

3 討 論

蜂毒成分復雜，包括蜂毒肽(溶血肽)、磷脂酶A2、組胺、透明質酸酶、肥大細胞脫顆粒肽等[9]，每種成分具有不同的生物學作用，因此所介導的臨床表現也不相同，癥狀輕微者可表現為局部皮膚瘙癢、紅腫、疼痛等過敏反應。嚴重可導致血管內溶血、橫紋肌溶解、心肌損傷、肺水腫、肝小葉中心性壞死、急性腎損傷、彌散性血管內凝血(DIC)、神經系統損傷等多系統器官功能損害，甚至發生MODS導致死亡[3]。

研究顯示，蜂蜇傷后患者的IL-2、IL-6、IL-10、IFN-γ水平明顯較健康人升高，其中以IL-10的變化最為明顯，提示免疫炎癥、細胞因子水平變化可能參與到蜂蜇傷致病過程中。蜂蜇傷早期患者外周血白細胞總數(WBC)和中性粒細胞升高，提示免疫炎癥在蜂蜇傷即發揮作用。蜂毒中的透明質酸酶是其第二常見的過敏原，水解的透明質酸片段具有強烈的促炎、促血管生成效應[10]。肥大細胞脫顆粒肽在低濃度時可以介導肥大細胞脫顆粒并釋放大量組胺、引發炎癥[11]。有報道指出蜂毒可以引起體內一些細胞因子水平改變[12]。其中IL-2主要由T細胞分泌，可以刺激T細胞活化，促進B細胞、NK細胞增殖，可誘導T細胞分泌IFN-γ、TNF、集落刺激因子(CSF)等細胞因子。IL-6可促進T細胞表面IL-2r的表達，增強IL-1和TNF對TH細胞的致有絲分裂作用；IL-6控制B細胞和體液免疫，通過定義的Toll樣受體對B細胞的先天活化也控制B細胞產生IL-6，IL-6與IL-1b組合提供了產生IL-10分泌調節性B細胞的必要承諾信號。IL-10是一個以免疫抑制為主的多項免疫調節因子，可由多種細胞合成分泌，IL-10可以抑制樹突狀細胞和巨噬細胞分泌IL-1、IL-6、IL-12和TNF等促炎因子，還可抑制Th1亞群分泌IFN-γ和IL-2，但同時IL-10也具有免疫刺激作用，可以促進T細胞的增殖與分化促進多種細胞因子的釋放[13-14]。IFN-γ可作為免疫刺激因子引起IL-2、IL-12、TNF-α等細胞因子上調，通過抑制CD4+Th2細胞的增殖而抑制其分泌IL-10、IL-4、IL-5等激活B細胞的細胞因子。蜂毒促進肥大細胞脫顆粒以及白細胞趨化性，激活炎癥細胞，導致大量炎癥介質失控性釋放[15]，同時在黏附分子介導下，內皮細胞和中性粒細胞激活補體與激肽系統，引起“瀑布式”全身炎癥反應綜合征(SIRS)。筆者推測，可能在蜂毒成分的作用下，IL-2、IL-6、IL-10、IFN-γ可能作為細胞因子網絡中的調節因子通過相互調控、導致多種細胞因子的活化和產生，參與蜂蜇傷中毒的發病和進展。

研究中發現，蜂蜇傷MODS患者的IL-2、IL-10、IFN-γ的水平顯著高于非MODS患者，提示這些細胞因子可能參與到蜂蜇傷所致的MODS的發生發展中。蜂蜇傷容易引起多個臟器的功能損害，一般以血液系統及腎臟損害出現最早、最嚴重。尤其是出現AKI在引發MODS中起非常重要的作用，有研究表明，蜂蜇傷后出現AKI的患者有90%以上合并MODS[16]。目前的研究表明細胞因子在AKI或者MODS的發病機制均起到重要的作用。在AKI發生時，受損的腎小管上皮會釋放促炎因子，同時血管通透性發生改變，天然免疫的效應細胞迅速趨化到損傷部位吞噬以及清除抗原，但與此同時炎癥效應細胞會進一步活化并且釋放大量的炎性介質，炎癥反應擴大進一步導致腎損傷加重[17]。在MODS的發病機制中，“細胞因子瀑布效應”學說得到普遍的認同，過度的炎癥可以導致MODS的發生[18]，近年來有較多動物研究表明拮抗炎癥因子能有效的對抗MODS的發生或起保護作用，也有部分藥物已進入臨床試驗研究[19]。而在蜂蜇傷中，臨床常使用糖皮質激素對抗炎癥、抑制免疫應答，有研究指出糖皮質激素聯合血液凈化治療蜂蜇傷導致MODS臨床療效更顯著，有利于患者的器官功能恢復、改善預后[20]。相較于健康對照，蜂蜇傷患者IL-6水平明顯升高，但是相對于非MODS患者，MODS患者中IL-6并未明顯升高，最近的研究指出，蜂蜇傷后發生SIRS的患者IL-6明顯升高，并觀察到與IL-6-572G等位基因顯著相關[21]，本研究未得到相似的結論，考慮樣本較小有待進一步驗證。本研究表明蜂蜇傷后發生MODS的患者血清部分細胞因子顯著升高，提示這些細胞因子可能參與到蜂蜇傷后MODS的發生。抑制炎癥因子的釋放能否改善蜂蜇傷患者MODS的發生、預后有待進一步研究。

綜上所述，本研究提示蜂蜇傷后患者的部分細胞因子水平發生明顯改變，細胞因子水平的改變可能參與到蜂蜇傷導致MODS發生的機制中。