ICU重癥肺炎伴呼吸衰竭患者行不同通氣治療對血氣指標、心功能指標、炎性指標的影響

潘道卓，費東生，楊鎖柱，宋文雨

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院重癥醫學科,黑龍江哈爾濱 150001)

重癥肺炎為臨床常見重癥，該病發病急、危害大，通常還伴隨著一系列并發癥的發生，嚴重威脅著患者的生命安全。在重癥肺炎患者的并發癥中，呼吸衰竭較為常見，對于該類患者通常需要及時行通氣治療，以改善患者的機體缺氧狀態，提高治療效果及預后。在伴呼吸衰竭重癥肺炎患者的通氣治療中，有創機械通氣最為常用，該手段能夠有效改善患者的通氣狀態，但往往伴隨著較高的呼吸機相關性肺炎(VAP)發生率，致使患者脫機困難，影響預后[1-2]。基于此，有創-無創序貫通氣療法得以應用，該手段的應用既能夠改善患者的通氣狀態，又能夠有效減少VAP的發生，改善預后。為了進一步探究有創-無創序貫通氣在伴呼吸衰竭重癥肺炎患者中的應用價值，本研究以2017年6月至2018年6月期間在醫院ICU病房接受治療的60例重癥肺炎伴呼吸衰竭患者為研究對象，分別應用有創-無創序貫通氣、單純有創機械通氣進行了通氣治療，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1納入標準 (1)進入ICU病房，經實驗室檢查、影像學檢查、心電圖檢查確診為重癥肺炎伴呼吸衰竭的患者；(2)年齡在18周歲以上的患者；(3)機械通氣時間在24 h以上的患者；(4)患者及其家屬簽署了知情同意書，同意參與到本次研究中。

1.1.2排除標準 (1)因其他心血管系統疾病需行通氣治療的患者；(2)其他原因所致呼吸衰竭的患者；(3)臨床資料不完整的患者。

1.1.3納入及分組情況 經醫院倫理委員會審核通過，依據上述納入、排除標準，選取2017年6月至2018年6月期間在本院ICU病房接受治療的60例重癥肺炎伴呼吸衰竭患者納入研究。遵循隨機、對照、平行的試驗原則，使用隨機數字表法將所選60例重癥肺炎伴呼吸衰竭患者分成觀察組(30例)、對照組(30例)。觀察組患者中男17例，女13例，年齡51～80歲，平均(68.2±5.4)歲；對照組患者中男19例，女11例，年齡53～78歲，平均年齡(69.8±7.5)歲。兩組患者在一般資料方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法 (1)基礎支持治療：兩組患者均接受常規的基礎對癥干預，包括氣道舒張、祛痰、糾正電解質以及營養支持治療等；(2)觀察組：行有創-無創序貫通氣治療，具體操作如下，先行有創機械通氣[起始階段保持輔助/控制模式，病情穩定后行壓力支持通氣(壓力控制在10～12 cm H2O)]，待患者感染得到控制(體溫在38 ℃以下，白細胞計數在10×109/L以下，肺部啰音、肺部陰影減小)后改行無創通氣治療。為患者行自主呼吸試驗，成功之后拔管，改為口鼻面罩無創通氣；(3)對照組：行單獨有創機械通氣，具體操作如下，先行有創機械通氣[起始階段保持輔助/控制模式，病情穩定后行壓力支持通氣(壓力控制在10～12 cm H2O)]，待患者感染得到控制(體溫在38 ℃以下，白細胞計數在10×109/L以下，肺部啰音、肺部陰影減小)后，進一步調節通氣壓力(壓力控制在5～10 cm H2O)，直至患者病情穩定后拔管。

1.2.2臨床觀察指標 (1)臨床治療情況，包括ICU住院時間、總住院時間；(2)血氣指標：主要包括pH值、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)，檢測方法：采集3 mL/次肱動脈血液，使用GEM3000型血氣分析儀(美國)進行血氣指標檢測；(3)心功能指標：主要包括肌鈣蛋白I(cTnI)、B型氨基端利鈉肽原(NT-proBNP)，檢測方法：患者清晨空腹采集靜脈血3 mL，分離血清(2 500 r/min，5 min)，使用羅氏Cobas h232型全自動生化分析儀(美國)以酶聯免疫吸附法進行心功能指標檢測，試劑盒購自美國羅氏公司，嚴格按照操作說明由檢驗科專業人員進行操作；(4)炎性指標：主要包括腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)，檢測方法：患者清晨空腹采集靜脈血3 mL，分離血清(2 500 r/min，5 min)，使用日立766-020型全自動生化分析儀(日本)以酶聯免疫吸附法進行炎性指標檢測，試劑盒購自美國R&D公司，嚴格按照操作說明由檢驗科專業人員進行操作；(5)預后情況，包括撤機情況、VAP發生情況、死亡情況等。

2 結 果

2.1臨床治療情況 觀察組患者的ICU住院時間、總住院時間均明顯短于對照組患者，組間比較的差異具有統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 2組臨床治療情況比較

2.2血氣指標變化 治療前，兩組血氣指標水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組組內治療前后，血氣指標水平比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組治療前后血氣指標變化

2.3心功能指標變化 治療前，兩組心功能指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組組內治療前后，血氣指標水平比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后心功能指標變化

2.4炎性指標變化 治療前，兩組炎性指標水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組間炎性指標水平比較差異有統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組治療前后炎性指標變化

2.5預后情況 觀察組患者的撤機成功率明顯高于對照組患者，組間比較的差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者的VAP發生率、病死率均明顯低于對照組患者，組間比較的差異具有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 2組預后情況比較[ n(%)]

3 討 論

針對重癥肺炎伴呼吸衰竭患者，通氣干預為其重要治療手段，包括有創機械通氣、無創通氣等。有創機械通氣的實施有助于患者呼吸改善，且能夠保持通氣的穩定性，保證后續治療的有序進行。但是有創機械通氣干預的實施過程通常較長，伴隨著痛苦大、VAP發生風險高等不足，影響患者的預后，且會增加患者及其家庭的經濟負擔[3-4]。而無創通氣干預則能夠有效減少VAP的發生，且由于其無創的特點，使得患者的痛苦少，有助于預后效果的提高[5-7]。對于重癥肺炎伴呼吸衰竭患者，通常伴隨著較多的呼吸道分泌物，引發氣道阻塞、機體缺氧，此時若是直接行無創機械通氣則難以發揮改善呼吸作用，反而可能造成嚴重后果?；诖耍狙芯繉τ袆?無創序貫通氣、單獨有創通氣的治療效果進行了比較。

本研究結果顯示，兩組患者在分別實施相應的通氣干預之后，血氣指標均得到顯著改善，但組間比較的差異無統計學意義，這就提示相較于傳統的有創機械通氣，有創-無創序貫通氣在改善重癥肺炎伴呼吸衰竭患者呼吸方面的價值相似，均有助于患者血氣指標改善。而觀察組患者的ICU住院時間、總住院時間均短于對照組，提示相較于傳統的有創機械通氣，有創-無創序貫通氣更有助于重癥肺炎伴呼吸衰竭患者預后的改善。

針對于重癥肺炎伴呼吸衰竭患者，當其缺氧狀態得到改善之后，需要盡早脫機，而在脫機時機的選擇中，心功能指標可起到一定的參考價值[8-10]。而在心功能評價中，BNP 應用廣泛，考慮到NT-proBNP的半衰期較長，且其血漿濃度較高，臨床常以NT-proBNP水平來評價心功能。而cTnI 屬于心肌損傷標志物，亦常用于心功能的評價中。本次研究結果顯示，兩組治療后的心功能指標均明顯改善，且觀察組改善更為顯著，這就提示相較于傳統的有創機械通氣，有創-無創序貫通氣對于重癥肺炎伴呼吸衰竭患者心功能的影響更輕，究其原因可能是機械通氣時間較短，對于機體的傷害更小有關。

此外，對于重癥肺炎伴呼吸衰竭患者通常存在著全身性的炎癥反應，甚至會影響到患者的心、腦、腎等重要器官，因此臨床上需要考慮對于機體炎性反應的控制[11-13]?；诖?，本研究以TNF-α、IL-6來評價通氣手段對于機體炎癥反應的影響，結果顯示，觀察組TNF-α、IL-6的改善情況優于對照組，提示相較于傳統的有創機械通氣，有創-無創序貫通氣對于患者炎癥反應的控制效果更佳，究其原因可能與有創機械通氣損傷呼吸道黏膜有關，這樣會帶來較高的感染風險，促進炎癥反應的發展，而有創-無創序貫通氣則兼具兩者優勢，在維持通氣的同時，還有助于患者氣道阻塞的改善，緩解炎性反應。

在預后方面，觀察組患者的VAP發生率明顯低于對照組，這可能與更短的機械通氣時間有關。長時間的機械通氣會在一定程度上提高并發癥的發生風險，影響患者的及時救治，這在本研究中體現為觀察組撤機成功率高于對照組，病死率低于對照組。

4 結 論

ICU重癥肺炎伴呼吸衰竭患者行有創-無創序貫通氣治療能夠獲得較有創機械通氣更好的臨床效果，顯著改善患者的血氣指標、炎性指標，且對心功能的影響更少，有助于患者的預后。