肝細胞癌行TACE治療術后并發癥的原因分析和處理體會

周志蓮 邵春燕 劉向東

隨著醫療科技的發展，經導管肝動脈灌注化療栓塞(TACE)已逐漸成為不能手術切除或不愿行手術治療的中晚期肝細胞癌(HCC)的首選治療手段，使得80%以上的中晚期HCC患者受益[1]。但由于各種原因導致的多種不良反應和并發癥，影響著臨床治療和疾病預后，部分嚴重的并發癥甚至會危及患者的生命安全，引發醫療糾紛[2]。因此，對TACE治療發生的各種并發癥原因進行分析和探索防控處理措施，有效降低并發癥發生率，顯得至關重要。現對近年來行TACE治療發生并發癥的240例HCC患者病例資料進行分析，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2017年1月至2018年10月在海安市人民醫院血液腫瘤科行TACE治療的HCC患者240例作為研究對象；所有患者均經臨床表現、腫瘤生物學指標、影像學和病理學檢查確診，具有TACE治療的適應證，經患者知情同意。其中男138例，女102例；年齡35～78歲，平均(61.7±5.4)歲；體質量42～76 kg，平均(58.7±6.2)kg；病史0.5～11個月，平均(5.4±2.2)個月；治療次數1～5次，平均(2.1±0.6)次。單發性結節168例，多發性結節72例；結節1～4個，平均(1.8±0.2)個；位于左肝87例，右肝215例，左、右肝38例；巨塊型25例，結節型115例；肝功能分級Child A級169例，B級65例，C級6例。

二、治療方法

采用Seldinger技術在股動脈經皮穿刺成功，置入導管鞘和插入微導管，屏幕監視

下經導管行DSA造影，顯示腫瘤的部位、大小、形狀、數目、有無癌栓等情況，超選擇性或選擇性明確供血靶動脈；注入預配的化療藥物和碘油乳化劑，再使用藥物微球、彈簧栓子或明膠海綿栓塞；生理鹽水沖洗后退出導管，穿刺部位加壓包扎、肢體制動12 h，平臥24 h。

結 果

一、并發癥臨床表現

較多患者出現惡心嘔吐現象，食欲減退、進食量明顯減少，需要給予靜脈營養。少數可出現頑固性呃逆，一般治療措施常無效。可出現局限于肝區的脹痛，輕微燒灼感等表現，持續時間為3～5 d。較多患者從術后第2天開始，體溫高于38.5 ℃，患者精神不振，全身酸痛。部分患者出現穿刺部位皮下血腫，敷料被血液浸濕，穿刺處滲血；術側肢體青紫腫脹，感覺功能下降。穿刺部位感染為穿刺部位及其周圍組織紅腫、疼痛和滲液。少數患者出現黃疸、腹水癥狀，肝酶、膽紅素和白蛋白等肝功能指標明顯異常。部分患者發生腎功能損害，出現尿量減少，尿常規發生異常改變。術后數天，出現血紅蛋白量下降，紅細胞、白細胞和血小坂減少，凝血功能障礙，發生出血傾向等骨髓抑制的表現。術后12 h內，少數患者出現嘔血或黑便，極少數出血量較多。下肢血栓時出現下肢青紫腫脹，局部壓痛；肺栓塞時突發呼吸困難、咯血和循環衰竭等表現。患者出現腹痛、腹脹、血壓下降等表現，應警惕肝癌腫塊發生破裂，常會危及生命。

二、并發癥發生情況

在240例行TACE治療的HCC患者中，共有226例(94.17%)患者發生各種不同的并發癥，其中主要為熱源反應、惡心嘔吐、肝功能損害、上腹部疼痛等。1例患者因肝癌腫塊破裂，經搶救無效死亡；其余并發癥經處理后均得到治愈或有效緩解。具體的并發癥分類、發生比例、發生時間和疾病轉歸等情況見表1。

表1 并發癥情況一覽表

討 論

TACE治療后出現惡心嘔吐和食欲不振一般是化療藥物的不良反應，部分患者由于栓塞劑反流至胃十二指腸動脈內所致[3]。肝腫瘤靠近膈肌或者附近有膈動脈，TACE治療后腫瘤水腫刺激膈肌，可誘發頑固性呃逆。上腹部疼痛是由于TACE治療后腫瘤局部缺血區腫脹水腫導致肝包膜緊張度增加，以及造影劑和栓塞劑直接刺激肝包膜所致。熱源反應一般為腫瘤組織缺血壞死引起的吸收熱，少數患者由于院內感染或穿刺部位感染所致。穿刺部位損傷是由于術后局部壓迫制動不夠，肝功能失代償期凝血功能下降等原因，易致穿刺部位出血和下肢腫脹的發生[4]。穿刺部位感染多為操作過程中無菌技術掌握不夠，或者穿刺操作不當所致。肝功能損害是因局部高濃度的化療藥物對肝細胞的直接損傷，藥物吸收后經代謝產物進一步損害肝臟功能。腎功能損害是由于化療藥物及其代謝產物以及造影劑對腎臟的損害。骨髓抑制是由于化療藥物及其代謝產物對骨髓造血系統的損害化療藥物直接刺激胃黏膜，栓塞劑反流入胃十二指腸動脈，或者治療后門脈高壓加重導致胃底食管下段靜脈曲張破裂出血。穿刺操作過程中損傷血管內皮細胞，激活內源性凝血系統；術后穿刺部位壓迫過緊和時間過長，肢體制動過久等原因，導致血栓形成。肝癌腫塊破裂一般為化療藥和栓塞劑過量，損傷或刺激血管壁，出血突破肝包膜破裂所致[5]。

患者發生惡心嘔吐、食欲不振時，使用胃腸動力藥、質子泵抑制劑、H2受體抑制劑、護胃等治療，減輕化療藥物對胃黏膜的刺激和損害，積極預防應激性潰瘍的發生。發生頑固性呃逆時，囑患者吸氣后屏氣，按壓患者雙側眼球、眶上神經或單側頸動脈竇；肌注異丙嗪、舌下含服硝苯地平，足三里或內關穴針灸注射等[6]。上腹部疼痛時囑患者靜臥24 h，避免不必要的體位變換和搬動；做好心理護理，采用音樂療法、暗示減張等方法，緩解患者的疼痛指數，必要時給予鎮痛治療[7]。術后體溫較高時使用物理降溫，必要時藥物降溫，維持水、電解質平衡。發生穿刺部位出血和下肢腫脹患者，應重新加壓包扎，術后取平臥位24 h，穿刺部位有效壓迫和術側肢體制動12 h。穿刺部位感染時應局部消毒和換藥，滲液行細菌培養，必要時全身抗感染治療[8]。一旦診斷為肝功能損害，應給予吸氧、護肝、降酶退黃等治療；發生腎功能損害時，密切觀察尿量和24 h出入水量，按需增加補液量，使用利尿劑加速毒素的排泄，必要時人工肝腎替代療法[9]。嚴格按照醫囑定時、定量完成補液，使每日尿量保持在2 500 mL以上，使機體充分水化，合理選用化療藥物和栓塞劑，減少對肝腎功能的損害。發生骨髓抑制時，應增加營養攝入，按需給予升白細胞藥物，補充血紅蛋白。發生上消化道出血后，應密切觀察病情，給予補液、止血劑、質子泵抑制劑、生長抑素類藥物、三腔二囊管壓迫等，控制門脈高壓，必要時輸血治療[10]。下肢栓塞時應臥床休息，床頭稍抬高；肺栓塞時高枕位，緩解呼吸困難。吸氧、溶栓或手術取栓等治療。發生肝癌破裂后，應立即輸液、輸血治療，緊急超聲檢查確診，外科會診手術治療。

綜上所述，TACE是各種不能手術切除或術前輔助化療的HCC的主要治療方法，但常會出現熱源反應、惡心嘔吐、肝功能損害和上腹部疼痛等并發癥。在臨床工作中應在術前詳細檢查和評估、合理使用化療藥物和栓塞劑，術中加強手術操作水平并遵循無菌操作規范，術后加強監測，及早發現和處理相關并發癥，以提高臨床治療效果，降低醫療風險，改善患者的疾病預后。