損傷控制性手術在嚴重肝外傷中的應用

劉洪 田志強 羅昆侖 方征 夏咸軍

雖然創傷治療、重癥監護及各種生命支持治療的水平不斷提高，但嚴重肝外傷死亡率仍高達50%左右[1]。損傷控制性外科 Damage control surgery(DCS)在救治嚴重創傷病人時 改變以往在早期就進行復雜、完整手術的策略 而采取分期手術的方法 首先以快捷、簡單的操作，維護病人的生理機制，控制傷情 的進一步惡化，使遭受嚴重創傷的病人獲得復蘇的時間和機會，然后再進行完整、合理的手術或分期手術[2]。回顧性分析我院應用損傷控制性手術理念治療嚴重肝外傷患者臨床資料，探討DCS在臨床中的應用價值，并評價其療效及安全性。

資料與方法

一、研究對象

2000年1月—2016年5月間我院普通外科經手術救治的嚴重肝外傷患者80例，男57例，女23例。年齡20～67歲，平均年齡36.2歲。入選標準：(1)腹穿均穿刺不凝血，其中行腹部B超80例，腹部CT 67例，均提示外傷性肝破裂；(2)肝外傷嚴重程度以1994年美國創傷外科學會(AAST)提出的分級標準[3]，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級為嚴重肝外傷。損傷控制手術(DCS)是針對嚴重創傷患者進行階段性修復的外科策略。我院自2012年5月將這一理念應用于嚴重肝外傷的手術救治中，設為DCS組，而對照組61例為回顧分析2012年之前采用傳統的手術處理方法，肝創傷根據(AAST)提出的分級標準，均為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級嚴重肝外傷。兩組在年齡、男女構成比、入院時的休克狀態、致傷原因、損傷嚴重程度評分(ISS)、術中出血量及總輸血量等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)(表1)。

二、控制性手術方式在積極抗休克的同時，急診行剖腹探查手術，術中肝裂傷創面初步進行清創、局部褥式縫扎，之后用凡士林或大砂墊做肝裂口和肝周的填塞壓迫止血，術中放置肝區及低位引流，同時處理其他臟器合并傷，亦按相應損傷控制性手術原則進行處理，暫時性關腹。術后待48至72 h后，患者的生理功能及代謝紊亂得到初步糾正，開始實施II期確定性手術：(1)取出填塞紗墊，未予以特殊處理1例，清創及單純縫合、止血2例，大網膜填塞縫合止血1例，放置引流管，永久關腹。(2)取出填塞紗墊，創面深部褥式縫扎+大網膜及止血紗布填塞4例，大規則肝葉切除3例，規則性肝葉或半肝切除2例(附加肝動脈結扎2例)，放置腹腔引流管永久關腹。(3)取出填塞紗墊，行不規則肝葉切除3例，規則性肝葉或半肝切除2例(附加膽總管T管引流1例，肝靜脈修補1例，肝動脈結扎2例)，永久關腹，手術仍無法控制出血再次行紗墊填塞1例，放置腹腔引流管。

表1 DCS組與對照組一般資料比較

三、觀察指標

觀察治療期間患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等癥狀，記錄術后肛門排氣時間、排便時間、并發癥(如肺部感染、腹腔感染、泌尿系感染、切口愈合不良等)；檢測術后第1、8天兩組患者的TBil、ALT、AST、AKP、RBC、WBC、CRP、Hb、Alb等指標 。

四、統計學處理

結 果

一、兩組患者死亡率、并發癥發生率比較

DCS組19例患者中治愈15例，死亡4例(死亡率 21.1%)，并發癥5例(26.3%)：肝腎功能不全1例、腹腔感染3例、肺部感染1例、胸腔積液1例。對照組死亡19例(死亡率31.15%)，并發癥28例(45.9%)：凝血障礙5例、肝腎功能不全10例、腹腔感染4例、肺部感染2例、傷口感染2例、胸腔積液5例。DCS組死亡率、并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

二、DCS組在術后肛門排氣時間、術后排便時間比較

DCS組在術后肛門排氣時間為(2.3±0.6)d，術后排便時間(3.5±0.5)d；對照組在術后肛門排氣時間為(3.3±0.6)d，術后排便時間(4.6±0.7)d，DCS組均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

三、兩組術后肝功能、炎癥反應及營養等指標比較

術后第1天，兩組的肝功能(TBil、ALT、AST、ALP)、炎癥反應(WBC、CRP)及營養(RBC、Hb、Alb)等指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后第8天，DCS組的TBil、ALT、AST、ALP、WBC及CRP等指標較對照組明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)；而RBC、Hb、Alb等雖然較術后第1天升高，但兩組之間差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術后第1、8天肝功能、炎癥反應及營養等指標比較見表2、表3。

表2 兩組術后第1天肝功能、炎癥反應及營養等指標比較(±s)

注：與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)

表3 兩組術后第8天肝功能、炎癥反應及營養等指標比較(±s)

注：與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)

討 論

嚴重肝外傷患者生理機能往往臨近或已達到極限，此時如果進行大而復雜的手術，患者機體將會出現生理機能的枯竭而導致死亡。因此，選擇合理的手術方式及時干預才是完成救治的關鍵。在選擇術式時，要求達到的不是“手術成功”而是“治療成功”[4]。DCS是實施整體化治療的關鍵，可分為連續三個連續時期進行：①創傷控制期：在傷后短時間內抗休克的同時進行剖腹探查手術，迅速進行清創、止血及紗墊填塞，簡略關腹。②生理功能恢復期，在ICU內進行綜合搶救治療，保護重要臟器功能，糾正休克及酸中毒，改善凝血功能，預防和控制感染，加強營養支持及維持水電解質平衡，使代謝紊亂得到初步糾正。③重建期，術后48～72 h左右有計劃地進行二期確定性手術[5]，控制手術損傷[6]：即清創性肝切除切除失活或毀損嚴重且無法修復的肝組織，避免殘留壞死組織，最大程度地保留健肝組織，以維護肝功能，減輕對機體的“二次打擊”損傷；對嚴重肝外傷局限于左或右半肝者可采用選擇性入肝血流阻斷法，針對性阻斷傷側入肝血流以控制出血，同時又維持健肝側血流，從而減輕殘肝缺血再灌注損傷[7]。因不影響健肝側血流，術者可從容完成清創性肝切除或精確血管修補術。19例救治患者死亡4例(死亡率21.1%)，明顯低于文獻報道死亡率(50%)[8]及低于同期對照組。

本研究通過對19例救治患者的治療，我們的經驗體會是：①嚴重肝外傷，就診時即存在休克癥狀，收縮壓<90 mmHg，心率>100次/min，腹部B超提示腹腔內大量積液；②廣泛肝雙葉挫裂傷或廣泛的肝包膜下血腫不斷擴展；③術中難以控制大出血或有肝內外大血管的損傷；④肝清創、切除、血管結扎后肝創面及針眼滲血不止；⑤合并有嚴重的多發傷，病情危重，不能耐受復雜手術；⑥代謝性酸中毒，pH<7.3；⑦低體溫，T<35℃；⑧凝血功能障礙；⑨復蘇及手術時間大于90 min。符合上述2條及2條以上的肝外傷患者生理機能已達到極限，有實施DCS的指征。早期區分并正確選擇需要實施DCS的患者，從而達到最佳治療效果，提高手術救治成功能率[9]。