早期妊娠女性寸口尺見弦脈的臨床研究?

余 維，東 方，熊 儀，周柔枝，岳阿蘭，韓 霞Δ

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院(福田)，廣東 深圳 518000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510006)

女子妊娠時由于自身內(nèi)環(huán)境的變化會引起的脈象變化，在寸口脈診中，中醫(yī)認為尺脈候腎。《醫(yī)學(xué)入門》[1]載：“天道右旋，男子先生右腎，故命門在右，而腎在左；地道左旋，女子先生左腎，故命門在左，而腎在右……若女子病，左尺部命脈好，病雖危亦不死。”女子左尺脈的脈象變化與女子的生理病理變化密切相關(guān)。對早期妊娠脈象、脈圖進行研究,不論是正常妊娠女性還是異常妊娠女性都在早期妊娠寸口尺以弦脈多見,但是根據(jù)弦脈的中醫(yī)主證及產(chǎn)生弦脈的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機制，并不能準(zhǔn)確、全面地概括妊娠期產(chǎn)生弦脈的原理，目前使用ZM-300中醫(yī)智能脈象儀對寸口尺見弦脈在鑒別正常早期妊娠與異常早期妊娠上無明顯優(yōu)勢，現(xiàn)做如下報道。

1 資料

1.1 一般資料

選取2019年6月至2019年9月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院婦科門診就診的妊娠女性，經(jīng)過篩選后符合納入要求且妊娠4～8+6周者102例，其中正常早期妊娠組(A組)70例，年齡(22～40)歲，平均年齡(29.40±4.73)歲，身高(158.69±4.96) cm，體質(zhì)量(52.09±5.18) kg；異常早期妊娠組(B組)32例，年齡(24～37)歲，平均年齡(30.06±3.72)歲，身高(157.13±3.76) cm，體質(zhì)量(52.75±5.72) kg。A、B組年齡、體質(zhì)量、身高比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有受試者采集脈象時的室溫為25 ℃，采集脈象時間為北京時間15點至17點之間。本實驗的對象包括正常早期妊娠女性和異常早期妊娠女性(先兆流產(chǎn)、稽留流產(chǎn))。本研究已獲得廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

本實驗的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》制定[2]。正常早期妊娠：有性生活史的生育期婦女出現(xiàn)停經(jīng)，無陰道出血，伴或不伴腰腹疼痛且超聲提示孕囊與停經(jīng)天數(shù)相符，子宮內(nèi)見原始心管搏動；先兆流產(chǎn)：孕囊大小與停經(jīng)天數(shù)相符，陰道有少量出血，伴或不伴下腹痛；稽留流產(chǎn)：妊娠后子宮不再繼續(xù)增大，無早孕反應(yīng)，有陰道流血，或伴腰酸腹痛或無任何癥狀；B超提示連續(xù)觀察發(fā)現(xiàn)妊娠囊形態(tài)不規(guī)則且小于妊娠月份，胚芽漸漸縮小，宮內(nèi)未及心管搏動，經(jīng)婦科檢查宮口未開者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡在20～40歲之間，早期妊娠4～8+6周的女性，所有早期持續(xù)妊娠的女性將被追蹤至妊娠12周左右建立母嬰保健手冊，稽留流產(chǎn)者則跟蹤至胚胎排出且B超提示宮腔內(nèi)無殘留物為止。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

子宮形態(tài)異常，合并內(nèi)外科疾病，急性感染性疾病、精神病和其他原因不能完成此次研究者。

2 方法

2.1 檢測設(shè)備

ZM-300中醫(yī)智能脈象儀是由上海中醫(yī)藥大學(xué)研發(fā)的單部探頭換能器脈象儀。將換能器置于受檢者切脈處，脈象儀連接電腦，經(jīng)配套軟件分析處理后，脈象信息以圖形的形式輸出，脈圖則會顯示檢測結(jié)果及臨床提示。

2.2 診脈操作及標(biāo)準(zhǔn)

受檢者坐位，將手腕放置于脈枕之上，前臂與手腕自然伸直，掌心向上，手指呈微彎曲狀態(tài)，其切脈處盡量與心臟水平高度一致。使用脈象儀采集受檢者寸口尺脈的脈象時，先采集右手脈象然后再采集左手脈象，受檢者按要求擺放好體位后，操作者將換能器置于受檢者寸口尺脈處，并按50、100、125、150、175、225 g 6個取脈壓力調(diào)節(jié)換能器壓力旋鈕,脈象儀將對這6個壓力段的脈圖進行連續(xù)采樣、分析、儲存。根據(jù)采樣的6個脈圖，系統(tǒng)自動選擇最佳脈圖、脈力，操作者隨后按要求調(diào)整最佳的取脈壓力收集脈象，最后由脈象儀根據(jù)典型的脈圖分析脈名、脈位、脈力；醫(yī)師切脈參照《中醫(yī)診斷學(xué)》[3]所列的診脈標(biāo)準(zhǔn),由3位具有5年以上臨床經(jīng)驗的中醫(yī)醫(yī)師用寸口診脈法進行診脈，三者意見統(tǒng)一則納入受檢者；脈象最終由醫(yī)師診脈與脈象儀檢測結(jié)果一致則納入本研究。最后將脈象儀分析所得的脈名、脈位、脈力，對應(yīng)各受檢者的一般資料輸入Excel表中進行后續(xù)統(tǒng)計分析。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 觀察指標(biāo)

根據(jù)脈象儀的脈象報告對A組、B組左右手的脈名、脈位、脈力進行比較。經(jīng)過初步觀察發(fā)現(xiàn)，A組、B組寸口尺以中醫(yī)弦脈多見。《現(xiàn)代中醫(yī)脈診學(xué)》[4]按脈圖的特征將中醫(yī)弦脈分為5種類型，即弦I型脈、弦II型脈、弦III型脈、弦IV型脈、弦脈(其中，中醫(yī)弦脈以羅馬數(shù)字分類中的現(xiàn)代弦脈名稱重復(fù)，所以下文暫將現(xiàn)代“弦脈”用“弦V型脈”表示)。弦I型脈圖特征(圖1)：重搏前波抬高與主波融合成斜寬型主波，降中峽抬高，重搏前波較低；弦II型脈圖特征(圖2)：主波峰頂呈平寬型，重搏前波與主波融合成寬大方波，降中峽抬高，重搏前波平坦；弦III型脈圖特征(圖3)：主波呈寬大后突型，重搏前波高于主波，降中峽抬高，重搏前波平坦；弦IV型脈圖特征(圖4)：主波呈圓寬型，升支的斜率較小，急性射血期延長，重搏前波與主波融合，降中峽抬高，重搏前波平坦；弦V型脈特征(圖5)：重搏前波抬高，與主波接近或融合，呈寬大的單峰波，降中峽抬高，重搏前波平坦或為負值。

3.2 A組、B組脈位分布及比較情況

表1示，A組、B組左、右寸口尺的脈位：浮、中、沉比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。70例A組內(nèi)右寸口尺的脈位：中脈位48例占68.57%；70例A組內(nèi)左寸口尺的脈位：中脈位47例占67.14%；32例B組內(nèi)右寸口尺的脈位：中脈位23例占71.87%；32例B組內(nèi)左寸口尺的脈位：中脈位20例占62.5%。A組、B組不論左右手均以中脈位多見。

表1 A組、B組寸口尺脈位比較[例(%)]

3.3 A組、B組脈力分布及比較情況

表2示，在本實驗中寸口尺可見2種脈力：中、無力；A組左、右寸口尺的脈力比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。70例A組內(nèi)右寸口尺的脈力，無力脈45例占64.29%；70例A組內(nèi)左寸口尺的脈力，無力脈62例占88.57%，A組左寸口尺的無力脈較A組右寸口尺多，且無力脈較中脈力者多見。A組與B組之間左、右寸口尺的脈力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

注：李某某，女，27歲，正常妊娠7+5周，右手脈象脈圖圖2 弦II型脈圖

注：蔣某某，女，36歲，異常妊娠組(先兆流產(chǎn))妊娠8+6周，左手脈象脈圖圖3 弦III型脈圖

注：李某，女，35歲，異常妊娠組(先兆流產(chǎn))妊娠5+5周，右手脈象脈圖圖4 弦IV型脈圖

表2 A組、B組寸口尺脈力比較[例(%)]

3.4 A組、B組弦脈分布及比較情況

將本實驗的所有脈象進行匯總，早期妊娠時寸口尺處可見多種脈象，但在所有脈象中A組、B組右手都以弦脈多見。70例A組內(nèi)右手出現(xiàn)弦脈40例占57.14%，32例B組內(nèi)右手出現(xiàn)弦脈16例占50.00%。A組、B組左、右手寸口尺出現(xiàn)弦脈比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 A組、B組寸口尺弦脈比較[例(%)]

3.5 A組、B組寸口尺處不同弦脈比較

早期妊娠A組、B組左、右寸口尺所見5種弦脈比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本實驗采集的寸口尺所有類型弦脈中包括有弦I型脈、弦II型脈、弦III型脈、弦IV型脈、弦V型脈。40例A組右寸口尺處所有類型弦脈中，弦I型脈20例占50.00%；39例A組左寸口尺處所有類型弦脈中，弦I型脈21例占53.85%；15例B組右寸口尺處所有類型弦脈中，弦I型脈10例占62.50%；12例B組左寸口尺所有類型弦脈中，弦I型脈5例占41.67%；A組、B組內(nèi)所見的所有類型弦脈中均以弦I型脈多見(見表4)。

表4 A組、B組寸口尺不同類型弦脈比較[例(%)]

4 討論

寸口脈分寸、關(guān)、尺三部，正常人脈象常表現(xiàn)為寸浮尺沉。現(xiàn)代化脈診研究證實，尺脈的取脈壓力大，其在脈位浮、中、沉的表現(xiàn)多為沉脈位，即在脈圖的波幅上，沉取的波幅大于中取和浮取[5]。與平人尺脈需沉取不同，本實驗結(jié)果顯示，早期妊娠時寸口尺的脈位以中脈位多見，這符合《診家樞要》[6]“婦人脈，三部浮沉正等,無他病而不月者，妊也”之說。平人尺脈處的脈象多由沉取所得，而在妊娠早期卻出現(xiàn)較多的中脈位，這種現(xiàn)象考慮是由于妊娠母體體溫與氣血變化引起的，有如《素問·脈要精微論篇》所云：“推而內(nèi)之，外而不內(nèi)，身有熱也。”當(dāng)身體有熱時，由于體溫調(diào)節(jié)使得動脈收縮，人體此刻便不易得到沉脈。哈孝賢[7]在《金匱婦人篇集義》中對“妊子者內(nèi)多熱也……無寒熱者，無邪氣也”進行注解，認為妊娠期女子體內(nèi)多熱，但不屬于病理性發(fā)熱。早孕期母體的體溫在36.9～37.2 ℃之間，妊娠期前3個月體溫都處于高溫期，基礎(chǔ)體溫則至14周左右才開始下降，直到分娩都處于正常體溫狀態(tài)。這種生理性體溫升高與外感病邪發(fā)熱機制不同，可能是這種生理性發(fā)熱使得早期妊娠女性寸口尺的脈位以中脈位多見；妊娠早期出現(xiàn)中脈位亦可能與氣血不足有關(guān)。《醫(yī)學(xué)入門》[1]云：“脈乃氣血之體，氣血乃脈之用也。”即人體所有的脈象變化都是氣血變化的反映。《脈經(jīng)》[8]云：“婦人懷胎，一月之時，足厥陰脈養(yǎng)。二月，足少陽脈養(yǎng)。三月，手心主脈養(yǎng)。”孕期手足十二經(jīng)脈至期氣血盈虧不同，妊娠一月時足厥經(jīng)陰少氣多血，妊娠二月時足少陽經(jīng)多氣少血，妊娠三月手少陰脈少氣多血[9]，由于早期妊娠母體的生理性變化引起氣血變化，從而使得妊娠期脈象發(fā)生了變化。結(jié)合妊娠期母體氣血與體溫變化，寸口尺的脈位可能以中脈位為主。妊娠前3個月母體表現(xiàn)為氣血不足的狀態(tài)會導(dǎo)致無力脈的出現(xiàn)，這與本實驗中正常早期妊娠寸口尺脈處的脈力研究結(jié)果一致。

注：李某某(與圖1為同一人)，女，28歲，正常妊娠8周，左手脈象脈圖圖5 弦V型脈圖

中醫(yī)認為，弦脈端直以長如按琴弦，有生理性弦脈和病理性弦脈之分。生理性弦脈屬于常脈，表現(xiàn)為軟滑、輕虛。《素問·玉機真臟論篇》載：“春脈者肝也……故其氣來，軟弱輕虛而滑，端直以長，故曰弦，反此者病。”病理性弦脈表現(xiàn)為弦勁有力，如按琴弦之太過有余，其形成機制為肝失疏泄、氣機不利、脈氣緊張、脈道拘急[10]。寸口尺脈見病理性弦脈的病因有如《診家正眼》[11]云：“左尺逢弦，飲在下焦；右尺逢弦足攣疝痛。”左尺脈弦，常由少腹積寒，可見疝痛或腰膝酸軟；右尺脈弦，常由寒積少陰、腎精虧損所致，可見寒疝腹痛。[12]”《醫(yī)燈續(xù)焰》[9]載：“浮飲支飲，沉弦懸痛，陽弦頭痛，陰弦腹痛。”陰弦者尺弦也，邪在三陰，三陰走腹，故腹痛。寸口尺脈處見病理性弦脈與下焦寒邪、腎虛密切相關(guān)。《診家樞要》[6]謂：“弦為血氣收斂，為陽中伏陰。”妊娠期氣血聚集胞宮以養(yǎng)育胎兒的生理狀態(tài)與“陽中伏陰”狀態(tài)相符，故在早期妊娠時可見弦脈。王憶勤等[13]對175例妊娠女性脈象研究表明，妊娠期多見弦脈、滑脈并非單見滑脈，故考慮出現(xiàn)弦脈，可能與實驗對象年齡偏大、工作壓力大有關(guān)。《脈義簡摩》[14]載：“夫胎脈惟不得弦、芤、牢、革，若遲、澀、細、弱、微、散，莫不有之，獨自按斷微舉之時，氣線過指之際，則滑疾之真象見矣。”妊娠期所見病脈之弦脈呈現(xiàn)無氣線過指之征。《脈經(jīng)》[8]謂：“婦人經(jīng)自斷而有軀，其脈反弦，恐其后必大下，不成軀也……診婦人疝瘕積聚，脈弦急者生，虛弱者死。”婦人經(jīng)斷懷孕時出現(xiàn)弦脈是一種危險脈象，但是當(dāng)婦人有疝瘕、積聚時出現(xiàn)弦脈卻于病情診斷有良性預(yù)示作用。妊娠是一個特殊的生理性改變過程，所以在妊娠期出現(xiàn)弦脈更應(yīng)謹慎對待。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明[15]，心血管功能變化可能與弦脈的產(chǎn)生有密切關(guān)系，如心臟泵的功能亢進或者正常、心臟每搏排出量增加、血管壁彈性減弱或硬化、外周阻力增加、外周血管緊張度增加、總循環(huán)血量增多，這些變化都可導(dǎo)致弦脈的產(chǎn)生。由于脈象受季節(jié)、年齡、臨床癥狀等諸多原因影響，中醫(yī)將青少年出現(xiàn)的弦脈歸于生理性脈象，它是一種身體各項機能旺盛的表現(xiàn)，且青少年產(chǎn)生弦脈時其血管外周阻力是正常的；由于受年齡的影響，老年人因其心血管功能生理性衰退，中醫(yī)也將老年性弦脈歸于生理性弦脈[16]。結(jié)合中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對弦脈的認識，寸口尺脈處見弦脈有生理性和病理性之分，因妊娠期女性特殊的生理狀態(tài)會引起心血管系統(tǒng)變化而引起脈象改變，所以有必要綜合考慮妊娠的特殊情況以判斷早期妊娠時出現(xiàn)弦脈的機制。

女性妊娠5周左右母體就開始出現(xiàn)全身血管阻力降低，心輸出量明顯升高，而早期妊娠心輸出量增加約占增加總量的36%[17-18]。女性妊娠期心血管系統(tǒng)的變化與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system RAAS)的大量激活、雌激素升高、孕激素升高、松弛素升高密切相關(guān)。RAAS系統(tǒng)對穩(wěn)定心血管功能有重要作用；雌激素可使血管舒張，抑制血管的損傷；孕酮可以減少心肌細胞的凋亡，從而影響心血管系統(tǒng)；松弛素在妊娠期由卵巢黃體產(chǎn)生，具有血管內(nèi)皮依賴性舒張作用，其對小動脈的血管阻力產(chǎn)生一定的作用[19]。妊娠母體經(jīng)過一系列的代償機制，可使早期妊娠時狀態(tài)最終表現(xiàn)為全身血管阻力降低，低血壓狀態(tài)，血容量增加，心率加快，內(nèi)分泌水平較孕前發(fā)生顯著變化。這種妊娠期母體生理性改變引起的心血管狀態(tài)變化與以上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認為產(chǎn)生弦脈機制的心血管狀態(tài)不同。

本實驗關(guān)于弦脈的研究結(jié)果顯示，A組、B組早期妊娠4～8+6周的女性以弦脈多見，但寸口尺出現(xiàn)弦脈的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與妊娠期特殊的生理狀態(tài)及內(nèi)分泌水平有關(guān)。B組右寸口尺見弦脈多于左寸口尺，可能與B組的女性妊娠期伴有陰道流血或伴腹痛有關(guān)，結(jié)合其癥狀與脈象變化，符合上述“右尺逢弦足攣疝痛”的觀點。早期妊娠時寸口尺出現(xiàn)弦脈，其中A組、B組都以弦I型脈多見。弦I型脈多見于功能性病變，如寒冷、疼痛的刺激或早期高血壓患者[4]。那么早期妊娠出現(xiàn)較多的弦I型脈是何種原因引起的，這值得深思。妊娠狀態(tài)下產(chǎn)生的弦脈與其他情況下產(chǎn)生弦脈的身體狀態(tài)有較大的區(qū)別，妊娠期產(chǎn)生弦脈的機制具體為何，還有待后續(xù)深入研究。

綜上所述，妊娠期寸口尺出現(xiàn)弦脈的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機制尚不明確，與現(xiàn)有的關(guān)于弦脈產(chǎn)生機制相比較，妊娠期母體的心血管系統(tǒng)與內(nèi)分泌情況發(fā)生了顯著變化。妊娠期寸口尺所表現(xiàn)的是生理性弦脈或是病理性弦脈？如何通過脈象儀鑒別，并將此應(yīng)用于早期妊娠的臨床診療，這有待進一步探索。僅僅依靠人體外周阻力變化、動脈的順應(yīng)性來判斷妊娠期弦脈是不夠準(zhǔn)確的，妊娠脈象的研究需綜合考慮妊娠相關(guān)生理性改變對脈搏的影響。以更全面的視角來研究脈診，才能進一步實現(xiàn)脈診的客觀化、可視化、現(xiàn)代化。目前本實驗存在樣本量偏小問題，為求更準(zhǔn)確、更科學(xué)、更嚴謹?shù)膶嶒灲Y(jié)果，在以后的研究中會繼續(xù)完善此實驗，為脈診的現(xiàn)代化研究提供更多的證據(jù)，以及為妊娠脈在臨床診療中提供可靠的依據(jù)。