鼠疫：從管理和技術上防患未然

張田勘

2019年年末，北京、內蒙古等地出現鼠疫危機，讓人驚出一身冷汗。

去年11月12日，北京市確診2例由錫林郭勒盟蘇尼特左旗輸入的肺鼠疫患者。此后內蒙古四子王旗和化德縣也分別確診1名腺鼠疫患者。經過治療，12月底所有患者都已治愈出院，而且與內蒙古來北京就醫的兩名肺鼠疫患者，以及內蒙古鼠疫患者的所有密切接觸者，已按照標準，全部解除隔離醫學觀察。

此次鼠疫有驚無險，對于北京、內蒙古乃至中國都是巨大的幸運。不過，幸運之外，也隱含著巨大危機，這在錫林郭勒盟兩名鼠疫患者的輾轉就診過程中可見。要避免危機出現，就要做到兩點：一是就近就醫并盡早確診，二是隔離觀察，以防疫情蔓延。

人類與鼠疫抗爭的歷史早就提供了這兩個有效的經驗和做法。歷史上全球有過三次鼠疫大流行。第一次是在公元6世紀，第二次是在1347年～1351年，第三次是在19世紀～20世紀四五十年代，奪去了幾億人的生命，在心理上對人造成了極大恐慌。不過，人類還是幸運的，盡管當時還沒有抗生素，僅僅依靠隔離，三次鼠疫大流行都被控制住了。

1910年，中國東北也發生過一次鼠疫大流行，疫情首先是11月9日在哈爾濱附近的一個有2400人的小城——傅家屯發生，然后傳至哈爾濱、長春、沈陽等地，又入侵河北、山東。當時，同樣沒有抗生素，但是在抗疫總指揮伍連德的指導下，依靠對病人收容治療的措施，在6個月死亡6萬人后，疫情得到了控制。

盡管今天人類能利用抗生素有效治愈鼠疫，但是，對鼠疫的就近就診和隔離觀察治療還是最基本的原則。但這兩個原則在2019年年末的鼠疫診治和控制上并未得到充分體現。

來自錫林郭勒盟蘇尼特左旗、被確診為鼠疫的王思（化名），最早是因發燒于2019年10月26日去德力格爾衛生院就診。該衛生院沒給王思用任何藥，只是稱這不是普通的發燒，趕快去旗醫院。10月26日，王思去蘇尼特左旗醫院就診，這是一所二級乙等綜合醫院。醫院用了一些退燒針和消炎藥，不見好轉，10月27日由旗醫院的救護車送至錫林浩特內蒙古國際蒙醫醫院錫林郭勒分院（為國家三級甲等民族醫醫院）治療，效果不佳。王思夫婦又轉院至錫林郭勒盟醫院傳染科就診，該院是一所三級乙等綜合醫院。醫治還是無效。11月3日，王思夫婦從錫林郭勒搭乘救護車轉院到北京朝陽醫院，11月12日確診為鼠疫。

從10月26日王思就診，到11月12日確診，有18天的時間，王思輾轉了5個醫院。這期間，除北京朝陽醫院外，前4所醫院任何一所如果確診，都不會讓病人在多地輾轉就診，并且陪護人和所有接觸的人都沒有保護措施，不僅可能被傳染，也有可能成為新的傳染源。所幸的是，只有王思的妻子被傳染。

這說明，醫療衛生技術、資源、專業人才等全方位的下沉在今天是多么重要。首先是從醫學信息大數據可以獲得對鼠疫的懷疑和診斷。近代中國鼠疫源地的大數據表明，有11個省（自治區）129個縣、旗、市是鼠疫疫源地，面積達43.7萬平方千米，主要分布在東北、華北、西北、青藏高原、東南沿海和滇南等地區。

其中，錫林郭勒高原布氏田鼠鼠疫自然疫源地、內蒙古中西部地區長爪沙鼠鼠疫自然疫源地和呼倫貝爾高原蒙古旱獺鼠疫自然疫源地就是典型的鼠疫疫源地。根據這些信息，并針對疾病的特點，可以做出比較明確的初診并采取相應措施，如給予抗生素治療。一個可能造成疏忽的原因是，內蒙古自治區此前發生的1例人間鼠疫病例是在2004年，距今已有15年。久遠的時間沖淡了人們的警覺，也包括醫護人員對此病的敏感性。

顯然，提高基層的醫療技術和診斷水平已經迫在眉睫，而且也應驗了一個判斷，鄉醫不能走，只有加強基層醫院的醫療和診斷水平，才有可能在基層的鄉鎮衛生院，甚至最基層的村衛生所就能確診鼠疫，并按甲級傳染病的防控方式進行隔離阻斷和防治，把疫源地局限在當地，防止更大范圍的傳播，阻止災難的產生和大規模蔓延。

此次內蒙古、北京的鼠疫疫情也表明，建立科學的轉診制度極為重要，首先是要就近就診，并對疑似病人進行隔離。可以看到的是，此次轉診鼠疫病人既有幸運成分，又有較大風險。幸運的是，是用救護車轉診，病人并沒有乘坐公共交通工具，如汽車、火車或飛機，避免了大范圍與其他人的接觸和傳播風險。相比之下，兩前年馬達加斯加流行的鼠疫就沒有那么幸運了。

2017年8月1日～11月22日，馬達加斯加鼠疫流行。本來，這場鼠疫是很容易防治的，但是第一個患者由于沒有確診，自行從中央高地乘坐叢林出租車前往東海岸的圖阿馬西納港，最后死亡。由于病人乘坐的是公共交通工具，與病人接觸的人要么染病，要么成為傳染源，導致后來鼠疫蔓延到馬達加斯加的其他一些城市，主要是兩個城市，首都塔那那利佛和港口城市圖阿馬西納。那次的馬達加斯鼠疫大流行，導致2348人染病，其中202人死亡。

從內蒙古轉診到北京的鼠疫病人幸好是醫院安排救護車轉診，避免了病人乘坐公共交通工具而可能引發大規模傳播的危險。這也提醒我們，今后從下級醫院轉診，只要是懷疑為嚴重傳染病的，必須由醫院派專人和專車轉診。同時，如果懷疑是重大傳染病，還可以讓上級醫院派水平較高的醫生到基層醫院出診，以避免病人轉診途中傳播疾病。

此次內蒙古鼠疫也反映出生態與疾病的關系。2019年巴彥淖爾鎮鼠害增多，當地一晚上能粘八九個小耗子，但沒有人把此事與鼠疫聯系起來。巴彥淖爾等地本就是自然鼠疫疫源地，而鼠群密度越大，發生鼠疫的風險就越高。鼠疫在人口密度低、牧場或林地比例高的地區傳播較快。最近幾年中國鼠間疫情活躍也與氣候變暖和生態環境改善有關，因為這更適合鼠類和跳蚤的繁殖。

結合環境和生態因素可以提出相關的防控措施，如在老鼠大量增多的時候就應防范鼠疫。早在2019年夏季，錫林郭勒盟蘇尼特左旗小鎮就鼠患成災，但當地人并沒有警覺。一般公眾無意識還情有可原，但疾控人員也沒有警覺，至少說明專業意識不強。而通過技術手段滅鼠并不難，當鼠群被有效殺滅之時，也就減少和阻斷了鼠疫對人們的傳播途徑。

疾控部門有了專業警覺，還可以從阻斷疾病傳播的專業技術方面應對。例如呼吁公眾減少與鼠類和野生動物的接觸，落實“三不三報”制度，即不私自捕獵老鼠等動物，不剝食老鼠等動物，不私自攜帶老鼠等動物及其產品出疫區；報告病死鼠（獺），報告疑似鼠疫病人，報告不明原因的高熱病人和急死病人。

此次北京確診兩例鼠疫病人的事件，提高了專業部門的警惕性。內蒙古自治區衛生健康委發布了《關于進一步加強醫療機構重點傳染病管理工作的通知》，核心要求是，對基層醫務人員進行培訓，提高其醫療水平，對疑似和確診鼠疫病例按照就地、就近原則，轉入當地定點醫院進行隔離治療。