頸椎滑脫頸前路椎體次全切除減壓植骨融合術后早期鈦網下沉一例

譚麒麟 唐尚權 徐新華

病人，女，50歲。因多關節腫痛9年，加重伴四肢麻木無力1個月，于2017年3月入院。體格檢查：四肢多關節畸形壓痛，頸椎4～7棘突壓痛，四肢肌張力高，霍夫曼征陽性，胸骨角水平以下肢體淺感覺減退，巴氏征陽性。肺部CT檢查提示雙下肺基底段支氣管擴張并兩下肺感染。心電圖示竇性心動過速、Ⅲ導聯、avf導聯見Q波，ST-T改變。頸椎MRI檢查示頸3椎體滑脫并椎管狹窄，頸4/5椎體后緣骨贅增生，脊髓受壓缺血變性。入院診斷：類風濕性關節炎，骨質疏松，肺部感染，頸椎滑脫。入院后給予抗感染、抗風濕及對癥處理。入院第12天病人風濕及感染癥狀控制后，行頸前路頸4椎體次全切除減壓植骨融合術(ACCF)，術中透視見內固定位置滿意。術后四肢肌力感覺改善。術后1周復查頸椎DR提示鈦籠下沉，鈦板松動，拔釘移位，未出現吞咽困難、食管瘺等情況，完善相關準備后急診二次手術，術中見螺釘松動、鋼板移位，鈦籠穿透終板陷入頸3、5椎體內。術中行骨床及鈦籠上下端骨水泥加固再次置入鈦籠，骨水泥強化釘道后換用更長及深螺紋螺釘固定。術后即刻透視見鈦網位置、鋼板及螺釘長度滿意。術后頭頸胸支具固定，術后1天及1周、2周復查頸椎DR提示內固定位置滿意，無松動及移位。術后切口甲級愈合。術后2周康復出院。手術前后影像學檢查見圖1～6。

討論

頸椎滑脫是常見病，截癱風險大[1]。手術的目的旨在解除壓迫、恢復脊柱穩定性及其序列，是其主要的治療方法[2]，其治療的術式有前路、后路及前后路聯合，選擇適合的術式是手術成功的關鍵[3]。前路手術具有降低體位變化導致脊髓進一步損害的風險，可以對脊髓前方徹底減壓、恢復正常椎間隙及生理曲度等，其缺點是穩定性不夠，尤其是對于骨質疏松的病人，其常見的并發癥有鋼板螺釘的松動、斷裂，鈦籠下沉及食管瘺等[4]。郭琰等[5]認為，對于頸椎不穩、骨質疏松等特殊病人，應采用后路及前后路聯合手術。本例病人壓迫來自滑脫及椎間盤突出，前路可以滿足復位及減壓的要求，因術中無法對椎體后緣骨贅進行充分減壓，遂采取椎體次全切。該病人基礎疾病多，可能難以耐受前后路聯合一期手術創傷。

材料的不同也會影響術后穩定性。鈦網植骨較髂骨植骨有高融合率、低沉降率且無取骨處并發癥[6]。本例病人是將術中咬除的自體骨植入鈦網，打壓后置入椎間隙。實驗證實植骨塊強度均能承受2.5～5.0倍負荷的體重，超過正常情況下頸椎可能的載荷[7]。因此，術后承受負荷的限制因素主要是受骨區椎體結構。所以，保留椎體終板的完整可有效預防植入物下沉。該病人為絕經后女性，合并有類風濕性關節炎，長期服用糖皮質激素，可能同時存在絕經后骨質疏松及激素繼發性骨質疏松。頸椎術后病人可采取頸托、充氣式頸托、頭頸胸支具等進行制動。本例首次術后采取頸托進行固定，術后早期出現鈦網融合器下沉可能與術后病人躁動、搬動及翻身有關。該病人第二次手術后為了避免再次松動及移位采用頭頸胸支具固定。

椎體次全切后支撐材料有多種選擇，自體髂骨、異體骨、鈦網植骨等。鈦網下沉發生率約5.9%～12.4%[8]，有的甚至達到50%[9]。鈦網下沉與骨質疏松、植入物與椎體接觸面積小、終板破壞過多等有關[10]。由于重力及下位終板與鈦網間的剪應力等因素，鈦網下沉常發生在下終板，而本例上下椎體終板均發生了下沉，足可見其骨質疏松之嚴重。對于骨質疏松病人，術中鈦網兩端使用墊片或者其他增加與終板的接觸面積的方法，可有效減少下沉發生的可能[11]。

ACCF術后出現松動及鈦籠下沉，會導致嚴重后果，尤其是合并有基礎疾病者，術中盡可能少地破壞終板結構、選用合理的固定系統、避免對長節段行鈦網植骨，盡量自體骨、墊片，預彎鈦網保持良好的頸椎曲度，必要時前后路一期手術固定，術后強化外固定措施，動態復查，一旦發現鈦網下沉、拔釘等情況，盡早翻修手術，避免嚴重后果。