經跗骨竇入路鋼板內固定聯合切開負壓封閉吸引治療跟骨關節內骨折的療效分析

趙雁波 張晨陽 賈桂 王國平 趙聰

跟骨骨折是臨床常見的一種跗骨骨折，以關節內骨折最為多見，好發于25～50歲的青壯年體力勞動者，男性多于女性[1]。跟骨骨折可導致跟距關節損傷、僵硬粘連、畸形或骨刺等情況，致殘率較高[2]。跟骨骨折多與車禍、高空墜落等高能量暴力作用有關，而骨質疏松引起的骨折是常見的低能量損傷原因[3]。臨床無統一治療方案，手法復位和制動等保守治療效果一般，可引起扁平足、前足僵硬、關節炎等嚴重后遺癥；現認為手術復位是臨床主要治療方式，外側L形切口手術可較好的顯露跟骨外側壁和距下關節，若發生皮瓣壞死、感染多需重新內固定及反復清創，病人痛苦較大。有研究認為，應用跗骨竇入路鋼板內固定治療效果較優，但仍有切口皮膚感染等情況發生[4]。我們對42例跟骨骨折病人采用在跗骨竇入路鋼板內固定微創治療基礎上聯合切開負壓封閉吸引治療，取得滿意效果。現報道如下。

對象與方法

一、對象

我院2016年12月～2017年12月其間收治跟骨骨折病人42例，男性29例，女性13例；年齡24～52歲，平均年齡(37.6±6.7)歲；均為單側閉合性骨折，包括左側24例，右側18例；Ⅱ型9例，Ⅲ型23例，Ⅳ型10例；損傷至手術時間為4～11天，平均(6.4±3.4)天；車禍傷9例，高空墜落傷33例。納入標準：(1)診斷為跟骨閉合性骨折，同側足部未合并其他類型骨折和軟組織損傷，接受跗骨竇入路鋼板內固定聯合切開負壓封閉吸引治療[5]；(2)病人和家屬知情同意，積極配合臨床治療及隨訪工作。排除標準：合并糖尿病、下肢血管性疾病、病理性骨折，術后未進行負壓封閉引流；隨訪時間小于1年或中途失訪。

二、方法

1.手術方法：取健側臥位，常規術前消毒鋪巾后使用充氣止血帶；定位跟骨外側面、跗骨竇及外踝前緣并做一長約4 cm切口以充分暴露距下關節，使用手術刀沿跟骨外側壁骨面行鈍性分離，注意保護腓骨肌健，在直視下復位塌陷的距下關節面，復原其與距骨關節面的對合方向及形態后使用克氏針固定；若病人為跟骨內翻縮短畸形，在跟骨結節處軸向置入斯氏針適當牽引并糾正跟骨寬度，應用C臂機檢查跟骨的形態、Bohler角、Gissane角和關節面恢復水平，檢查復位滿意后沿切口置入鋼板，注意與跟骨外側壁緊鄰后固定，經C臂機證實鋼板位置滿意后按情況置入相應的螺釘，在跟骨結節處置入2枚螺釘并注意避開血管、神經和肌腱(切口約0.5 cm)，完成后再次應用C臂機明確骨折復位和固定，滿意后按解剖水平縫合切口并在跟骨結節處留切口引流管，應用負壓封閉引流術(VSD)覆蓋并使引流管與負壓裝置相連。術后負壓吸引4～5天，觀察引流管中引流液的量和性狀，基本無引流液排出后拔除引流管；術后常規應用抗生素，直至拆除VSD和切口引流管，術后2天指導病人進行足趾被動活動，第3天開始指導進行踝關節和足趾主動活動；待病人恢復良好后于2～3周拆除切口縫線，進一步增加主動和被動功能鍛煉；術后3個月復查，拍攝X線片觀察骨折情況，逐步恢復負重。

2.觀察指標：比較病人術前、術后和末次隨訪時跟骨長度(跟骨軸長)、寬度(載距突后緣)、高度(丘部)、跟骨結節關節角Bohler角，跟骨交叉角Gissane角的變化，比較末次隨訪Maryland足部功能和術后并發癥發生情況。

三、統計學處理

采用SPSS 19.0軟件對數據進行處理，計量資料比較用t檢驗，3組之間比較行方差分析，P<0.05為差異有統計意義。

結 果

1.術前、術后及末次隨訪各指標比較：42例病人均按要求完成隨訪，隨訪時間12～24個月，平均(15.8±3.2)個月；與術前相比，術后和末次隨訪時跟骨長度、寬度、高度、Bohler角，Gissane角均改善明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.Maryland足部評分：Maryland足部評分42例中Ⅱ型8例，優5例，良3例；Ⅲ型23例，優12例，良8例，可3例；Ⅳ型11例，優4例，良3例，可2例，差2例；優良率為88.10%；42例病人術后未發生感 染、切口愈合不良等情況；隨訪期間有4例病人出現距下關節內外翻活動受限情況，通過理療和功能鍛煉已改善；42例病人末次隨訪發現有創傷性關節炎5例，癥狀較輕，應用非甾體類消炎藥及外用膏藥緩解，末次隨訪前無病人出現距下關節融合情況

3.典型病例術前、術后影像學檢查見圖1。

表1 病人術前、術后及末次隨訪各指標比較

A.術前CT照片，病人為Sanders Ⅳ型骨折;B，C.術后跟骨軸側位片，顯示病人術后跟骨長度、寬度、高度、
Bohler角，Gissane角均恢復滿意；D，E，為術后14月隨訪期間資料，提示骨折愈合滿意，各指標恢復滿意

圖1典型病例術前、術后影像學檢查

討 論

跟骨承擔人體運動、支撐和負重功能。跟骨骨折主要與壓縮暴力、剪切暴力、兩者聯合及撕脫暴力等有關[6]，大多數跟骨骨折病人多由高處墜落傷引起，足跟著地后人體的力量沿距下關節傳導至跟骨，同時地面對跟骨存在反作用力，兩者共同作用超過跟骨承受負荷后引發骨折。跟骨骨折以手術治療為主，但臨床常用的經跗骨竇切開內固定治療可能引起病人切口軟組織損傷及相關并發癥，對病人預后有不良影響。有研究發現，經跗骨竇內固定治療跟骨骨折出現切口感染的幾率為4.1%，0.7%病人可能出現深部感染[7]。Zhang等[8]對72例跟骨骨折行跗骨竇入路治療的病人進行分析發現，12.5%病人存在皮膚軟組織并發癥，包括切口淺表感染和深部感染。因此，如何有效控制病人術后并發癥的發生是臨床工作的重點，目前認為術后切口軟組織相關并發癥與多種因素有關，如骨折分型、手術時間、術中出血量、糖尿病、吸煙等。若在手術后切口皮瓣下血腫而未及時進行充分引流，較易發生切口感染。袁宏謀等[9]研究發現，與皮片引流相比，負壓引流能夠更好更充分引流皮下血腫，減少術后并發癥的發生。

本組42例病人行經跗骨竇入路鋼板內固定聯合切開負壓封閉吸引治療，結果滿意。手術后跟骨的長度、寬度、高度、Bohler角、Gissane角均改善明顯，且 Maryland足部評分提示優良率為88.10%；病人術后未發生感染、切口愈合不良等情況。經跗骨竇入路治療是臨床跟骨治療的主要方法，在此基礎上應用負壓封閉吸引治療，降低了術后并發癥的發生，42例病人均未出現切口皮膚軟組織并發癥。負壓吸引技術現已在骨科領域廣泛應用，如骨髓炎、組織感染、難愈性切口等方面，具有如下優點：封閉的負壓吸引技術對創面可持續性引流，避免引流區域血腫的形成及引流區域液體聚集；封閉負壓吸引創面呈閉合狀態，降低外界致病菌侵入，減少換藥次數，在達到臨床效果的同時減輕病人痛苦。本研究42例病人均未出現嚴重并發癥。實施過程需注意以下幾點：首先，手術前應充分評估，待局部皮膚組織水泡干潔、皮皺征等提示皮膚軟組織條件轉好時再進行手術治療；手術中進行跟骨外側皮瓣剝離應盡量避免使用電刀，必須使用時應防止燙傷出現；術后皮下脂肪軟組織應逐層縫合后再進行皮膚縫合，避免手術部分皮瓣形成積血死腔；術后應留置切口引流管并進行負壓封閉引流，但注意對于老年多發性骨折損傷病人慎用。

經跗骨竇入路鋼板內固定聯合切開負壓封閉吸引治療跟骨關節內骨折病人，可有效恢復跟骨長度、寬度、高度和Bohler角、Gissane角解剖水平。