縱向梯形皮瓣螺旋式縫合預防輸尿管皮膚乳頭萎縮塌陷15例分析

高重慶 王剛成 劉英俊 化朋標 李丹 王有財

輸尿管皮膚乳頭成形術簡單易行，手術時間短，術后并發癥較少，尤其適用于老年體弱病人[1]。近年來因浸潤性膀胱癌、輸尿管癌、宮頸癌根治性放療后復發侵犯膀胱三角等原因行全膀胱切除、全膀胱聯合部分輸尿管切除手術逐年增多[2]。近年來新的尿道改流方式不斷出現，極大程度改善病人預后及術后生活質量[3]。對于年老體弱病人，手術時間越長、術中吻合口數量越多，病人術后并發癥越多[4]。輸尿管皮膚乳頭成形術尤其適用于年老體弱病人[4]。有文獻報道多種輸尿管皮膚乳頭成形手術方式[5]，但是存在皮瓣包裹后皮瓣蒂部過緊或者皮瓣萎縮與塌陷等問題[6]。我們對皮膚乳頭造口手術方式進行改進，采用縱向梯形皮瓣螺旋式縫合設計輸尿管皮膚乳頭成形，既解決病人術后護理不便難題，又解決輸尿管乳頭皮膚過緊、皮瓣萎縮與塌陷問題，取得了較好的臨床療效，報道如下。

對象與方法

一、對象

2013年1月 ～2016年12月我院行全膀胱切除、全膀胱聯合部分輸尿管切除的年老病人15例。所有病人術前腹部皮膚光滑完整。年齡<60歲 1例，≥60歲14例，中位年齡63歲；男性2例，女性13例；體質指數(BMI)<18.5kg/m211例，≥18.5kg/m24例；膀胱尿路上皮癌6例，膀胱鱗癌1例，宮頸癌侵犯膀胱6例，輸尿管癌侵犯膀胱三角1例，醫源性損傷1例。全膀胱切除12例，全膀胱聯合部分輸尿管3例；造口方式：單側造口12例，雙側造口3例；并發癥：輸尿管壞死、輸尿管皮膚瘺、輸尿管乳頭塌陷各1例，輕微腎積水6例。納入標準：(1)各種原因需行全膀胱或全膀胱聯合部分輸尿管切除；(2)腫瘤與周圍及盆壁組織有間隙，能行R0切除，預期臨床效果比較好；(3)泌尿系統重建行輸尿管皮膚乳頭成形術；(4)年齡大于55歲或者病人營養狀況差；(5)有完整的病例隨診資料。排除標準：術前檢查或者術中探查發現遠處轉移，臨床預期效果差；腫瘤侵犯任一側髂外動靜脈；病人存在嚴重心腦血管疾病；病人術后1年內失訪或者死亡。

二、方法

1.手術方式：全身麻醉，取平臥位，下腹正中切口，行膀胱切除后，在腹膜后游離輸尿管雙側(單側)中下段，注意保存其血液供應；近膀胱處(保證輸尿管切緣無瘤的前提下)切斷輸尿管，遠端用絲線結扎。根據兩側輸尿管的長度判斷能否并列經腹膜后拉至左側或右側腹壁，必要時可行雙側造口；腹部選擇合適位置標記輸尿管拉出點(擬造口位置)(圖1)。 輸尿管在腹部皮膚拉出需保證輸尿管無張力狀態，且露出皮膚>5 cm，以保證輸尿管皮膚乳頭成形術后，輸尿管遠端露出輸尿管皮膚乳頭外；根據皮膚松弛程度選擇梯形切開部位，從而保證梯形皮瓣乳頭成形后，剩余創面能對齊縫合；以輸尿管擬造口位置為中心，作下(腳端)窄上(頭端)寬梯形皮瓣，皮瓣的長度與梯形底邊寬基本相等，且梯形底邊長與頂邊長比例約為3∶2，以便于乳頭成形(圖2)；用手術刀游離皮瓣，直至梯形皮瓣底邊，保留少許皮下脂肪，不僅可以保證皮瓣良好的血運，而且容易皮瓣塑形及皮瓣成活；自擬造口位置，用血管鉗穿過腹壁經腹膜后將單側或雙側輸尿管拉到體外(圖3)，對側輸尿管要穿過腸系膜上動脈根部上方而過，防止后期輸尿管受壓狹窄而造成腎積水；根據左紅右黑原則置人F5輸尿管支架管。

2.縫合方式：由等腰梯形一底角開始(圖4 A點)用3-0可吸收線向CD邊(見圖4標記CD邊)中下三分之一間斷垂直褥式外翻縫合(具體縫合點選擇以術中比對后輸尿管皮瓣蒂部張力較小為準)?？p合第一針用來定位置，第一針決定縫合后輸尿管蒂部張力；如果蒂部張力過大，可向C點方向移動，如果蒂根部過大，可向D點方向移動，以此來選擇合適位置。前三針決定輸尿管乳頭形狀，第三針輸尿管乳頭基本成型(圖5)。然后依次螺旋式縫合，將輸尿管完整包裹于皮瓣內，輸尿管末端與皮瓣頂端用3-0可吸收縫線固定，并固定輸尿管支架管。缺損腹壁皮下放置引流管，用3-0可吸收線縫合。

3.注意事項：(1)游離輸尿管時，盡可能保留其長度及血供，必要時保留伴行的性腺血管；(2)對側輸尿管要穿過腸系膜上動脈根部上方而過；(3)保證輸尿管拉出后無張力狀態，并且拉出皮膚大于5 cm；(4)用冷刀取皮瓣，不用電刀，避免破壞皮瓣的血管，保留少許皮下脂肪，保證皮瓣血運，容易皮瓣塑形及皮瓣成活；(5)如果輸尿管不夠長，可以選擇分別單側造口；(6)第一針縫合皮瓣不能過松(容易塌陷)，不能過緊(容易皮瓣缺血壞死、萎縮)；(7)梯形皮瓣底邊不宜過寬，否則乳頭皮膚較短易形成皺褶及塌陷。(8)輸尿管末端與皮瓣頂端固定輸尿管支架管，防止支架管脫落；(9)缺損腹壁皮下放置引流管，防止脂肪液化。

結 果

本組15例病人中，12例輸尿管長度及血運良好，行雙側輸尿管同側皮膚乳頭成形；3例因為輸尿管長度不足，行雙側輸尿管同側成形困難，雙側分別行輸尿管皮膚乳頭成形；15例病人共18個輸尿管皮膚乳頭成形，1個乳頭因皮瓣根部過大出現輸尿管皮膚乳頭塌陷，但乳頭仍高于皮膚，發生率為5.56%；1個乳頭因缺損皮膚脂肪液化后根部感染，并且病人術后2周輸尿管支架管脫落，經介入行輸尿管支架管置入術，術后3周左右見尿液至皮膚乳頭根部流出，形成輸尿管皮瓣根部瘺，發生率為5.56%；1例病人出現一側輸尿管遠端壞死，行保守治療，每2個月更換1次輸尿管支架管，6個月后拔除輸尿管支架管，可見皮膚乳頭正常排尿[7]，發生率為5.56%。并發癥總發生率為16.7%。所有病人術后第1周每8小時沖洗支架管1次，術后第2周每24小時沖洗支架管1次，病人術后2個月拔除輸尿管支架管(根據恢復情況決定拔管時間)[8]。拔除支架管1周后復查彩超，5例病人出現一側輕微腎積水，1例病人出現雙側輕微腎積水，病人無明顯不適。

術后經門診或電話隨訪18～24個月，所有病人均未出現皮瓣壞死不愈合、皮瓣蒂部過緊、乳頭萎縮等癥狀。除1例病人因皮瓣蒂部過松出現塌陷外，余所有病人未出現皮瓣塌陷問題(圖6)。

圖1箭頭所示為輸尿管拉出點(擬造口位置)圖2等邊梯形模式圖圖3經腹膜后將單側或雙側輸尿管
經擬造口位置拉到體外圖4縱向梯形皮瓣螺旋式縫合縫合模式圖圖5第三針縫合后輸尿管乳頭基本成形
圖6術后長期隨訪輸尿管皮膚乳頭形狀

討 論

輸尿管皮膚造口術簡單易行，手術時間短，術后并發癥較少，是一種行之有效的尿路改道方式。近年來，因盆腔腫瘤或其他方面原因行全膀胱切除、全膀胱聯合部分輸尿管切除行尿路改道的病人逐日增多。經過不斷探索，文獻報道多種尿路改道方式，極大程度改善病人術后生活質量[7]。

輸尿管皮膚造口術病人術后造口周圍皮膚遠期并發癥多。輸尿管皮膚造口時，輸尿管突出腹壁較少，尿液流出時直接經皮膚流入造口袋，由于尿液作用，導致造口袋與造口下方皮膚貼合不牢固，造口袋容易漏尿，給病人術后護理造口帶來不便。造口周圍皮膚經過長期尿液腐蝕，大部分病人出現造口周圍皮膚糜爛、破潰，嚴重時出現皮膚壞死。

有學者利用皮瓣制作輸尿管皮膚乳頭的手術方式，但方法操作復雜，皮瓣蒂部及乳頭部張力不宜控制，易導致皮瓣蒂部過緊，影響皮瓣血運，導致手術失敗[3]。有文獻報道，長期隨訪病人出現輸尿管皮膚乳頭萎縮、塌陷概率較高[6]。

我們采用縱向梯形皮瓣螺旋式縫合方法用于輸尿管皮膚乳頭成形，既解決了輸尿管皮膚乳頭皮瓣蒂部張力不宜控制問題，又克服了輸尿管皮膚乳頭萎縮與嚴重塌陷的問題。輸尿管皮膚乳頭成形術的成功與失敗關鍵在于皮瓣及輸尿管成活，血運是一切組織及器官成活的根本。皮瓣血運靠其蒂部提供，如果輸尿管皮瓣蒂部過緊，影響皮瓣血運，就會造成輸尿管皮瓣缺血壞死，造成手術失敗。本研究15例病人中，采用螺旋式縫合，可根據游離皮瓣皮下脂肪厚度及游離輸尿管自帶周圍組織多少，調整皮瓣蒂部周徑以保證皮瓣松緊度適宜。本組所有病人均未出現因皮瓣蒂部過緊導致皮瓣缺血而造成皮瓣愈合不良或者壞死。輸尿管皮膚乳頭萎縮與塌陷主要與制作的輸尿管皮膚乳頭長短、拉出體外的輸尿管長度及輸尿管蒂部張力有關。本組15例病人共18個輸尿管皮膚乳頭中，所有皮膚乳頭成形術后，乳頭突出皮膚均>5 cm，輸尿管拉出體外長度均>5 cm。其中14例病人共17個輸尿管皮膚乳頭蒂部張力適中，螺旋式縫合后輸尿管皮膚乳頭與腹壁夾角>30度，經過術后18～24個月隨訪，未出現輸尿管皮膚乳頭萎縮或塌陷問題。1例病人因皮瓣蒂部過松，螺旋式縫合后乳頭蒂部皮膚較松并形成皺褶，術后第2個月隨訪時，可見輸尿管皮膚乳頭長度減半，第6個月隨訪時，可見輸尿管約剩余1 cm大小突出皮膚外，后期隨訪，輸尿管皮膚乳頭仍高于皮膚，佩戴造口袋后依然方便護理。

總之，縱向梯形皮瓣螺旋式縫合用于輸尿管皮膚乳頭成形術預防輸尿管蒂部過緊及輸尿管皮膚乳頭萎縮與塌陷。該術式較其他方式乳頭皮膚乳頭成形優勢：(1)縱向梯形皮瓣可向上延伸，根據輸尿管長短任意調整輸尿管拉出位置；(2)螺旋式縫合可任意調整皮瓣蒂部張力，使皮瓣易于成活、不易萎縮塌陷；(3)操作簡單，手術時間短，術后并發癥少。