肝膽管結石病膽腸吻合術應用專家共識(2019版)解讀

陳志宇 別平

肝膽管結石病是一種具有鮮明地域特點，病因不明，復雜多變的良性膽道疾病[1-3]。雖然是一種良性疾病，但手術難度大，治愈率低，往往需反復多次手術，病程晚期繼發膽汁性肝硬化甚至肝內膽管癌，被稱為“良性疾病，惡性預后[4]”。1963年，黃志強院士創建國內第一個肝膽外科中心，救治了一大批肝膽管結石病病人。黃老提出的“解除梗阻、去除病灶、通暢引流”的十六字原則，時至今日，仍然是肝膽管結石病的治療原則[5-6]。其中，膽腸吻合術作為治療原則中“通暢引流”的重要手段，極大地提高了肝膽管結石病的外科治療成功率。隨著外科技術的不斷發展，膽腸吻合術作為肝膽外科的常見、基礎的手術方式，得到了極大的普及。然而，在臨床實踐中，膽腸吻合術的適應證把握不準確，膽腸吻合術的技術細節認識不到位[7]，嚴重影響了肝膽管結石病的治療效果。肝膽管結石病膽腸吻合術應用專家共識(2019版)首次規范膽腸吻合術在肝膽管結石病中的運用，具有很高的臨床指導意義[8]。

一、手術方式的歷史變遷

外科學的發展總是在不斷嘗試，失敗，改進中前行的，任何的進步背后，都浸透著無數病人的痛苦乃至生命，膽腸吻合術的發展也不例外。最初的膽囊與空腸、十二指腸、胃吻合，由于引流不暢被棄用；膽管十二指腸吻合，雖然解決了引流通暢的問題，卻忽略了食物返流所致嚴重膽管炎的弊端從而被棄用。直到1944年，Allen將胃腸Roux-en-Y吻合方法應用于膽管-空腸吻合，不僅容易實現高位膽管空腸吻合，引流通暢，而且解決了術后嚴重返流性膽管炎的問題。目前，膽腸Roux-en-Y吻合是肝膽管結石病膽腸吻合術最經典、常用的手術方式[9]。在此后的 Warren式膽腸吻合術仍存在返流的風險而被棄用。梁力建教授在Warren手術的基礎上設計了改良膽管空腸襻式吻合術，即能維持空腸神經電生理的傳導，又解決了返流性膽管炎的問題。然而，我們在臨床實踐中發現，如果在操作細節上處理不當，改良的Warren膽腸吻合存在術后再通，返流性膽管炎的風險。我們自2018年以來，已經處理了3例外院行改良Warren膽腸吻合后上行腸袢再通，返流性膽管炎的病例(圖1)。均采取拆除原Warren上行腸袢，改行膽腸Roux-en-Y吻合解決，術后隨訪效果良好。

圖1 改良Warren術后再通的上行腸袢

該共識首次明確了肝膽管結石病行膽腸吻合術的兩個目的，針對膽汁流向消化道的異常，通過膽腸吻合建立一個合理的通道引流膽汁；針對消化液到膽道的異常，如胰液、腸液返流，通過膽腸吻合規避以上情況，防止返流性膽管炎及遠期癌變的風險。

二、手術適應證和禁忌證

肝膽管結石病行膽腸吻合，必須在狹窄、梗阻解除的前提下實施，不能將膽腸吻合術作為排石通道。否則，既無法達到膽腸吻合建立合理膽汁流出道的目的，反而增加腸液返流至狹窄的肝內膽管，造成無法控制的膽管炎的風險。如有1例病人在院外行3次膽腸吻合術，但每次均未解決膽道狹窄的問題，僅依靠T管進行物理支撐，當拔除T管以后，病人的膽管炎癥狀就會反復出現。我們通過解剖性殘余左半肝切除，在肝內尋找到相對正常的右前、右后膽管開口，解除了肝門部膽管狹窄，此時再進行膽腸吻合術即可獲得很好的效果(圖2)。

圖2 原膽腸吻合口狹窄，行殘余左半肝切除，在肝內尋找到相對正常的膽管開口

另外，Oddi括約肌功能的保護是任何一個膽道外科醫生需要引起重視的[10-11]。當Oddi括約肌功能正常，又不存在膽管囊狀擴張或狹窄無法修復的情況下，即使可能有殘余結石，也必須防止將膽腸吻合術作為一個排石的通道而盲目實施。

有肝膽管結石病行膽腸吻合術的相對禁忌證，合并重度肝臟萎縮增生復合征，肝門嚴重轉位或肝門區膽管纖維化、狹窄會導致手術復雜性極度增加，術中出血，膽道損傷、血管損傷的概率增加[12]，建議在專門的肝膽外科中心完成。在極端情況下，肝膽管結石病人會出現肝臟Ⅱ～Ⅷ段均萎縮，而I段增生明顯，代償整個肝臟功能的情況(圖3)。我科曾于2005年實施了世界上首例僅保留尾狀葉的肝臟次全切除術[13]。該類病人由于膽道引流與病人體位等原因，導致膽腸吻合術后返流性膽管炎的風險很高，故不推薦實施膽腸吻合。

圖3 僅保留尾狀葉的肝臟次全切除術，需慎行膽腸吻合術，以防止返流性膽管炎

三、術前評估與準備

一切導致外科不良結局的根源在于其不確定性，人類的感知功能、思維決策，以及動作的精細準確都有極限，這些都是在現代外科實踐中不確定性的來源。因此，我們需要通過多種技術手段的聯合運用，突破人類自身的極限，不斷增加外科技術的確定性。

隨著精準肝膽外科范式的推廣應用，包括但不僅限于計算機三維重建可以幫助我們從各個角度來認識真實的病變部位及其與周圍臟器的毗鄰關系，以及手術的安全性高低。提升了外科決策和干預過程的確定性和預見性，顯著提高了肝膽管結石病的手術療效[13-17]。

四、膽腸吻合術技術要點

膽腸吻合術雖然是一項基本的技術，卻仍有很多技術細節值得注意。如果沒有注意到，輕則造成膽腸吻合口狹窄等手術相關并發癥，重則導致手術失敗，需要再次手術干預[18]。

1.腸袢：首先，在準備Roux-en-Y腸袢的時候，一定要確定正確的腸袢，以及規范的長度及上提方式。近年來我們中心已經處理了多起外院行膽腸吻合術，卻錯將回腸上提行膽腸吻合的病例。腸系膜下靜脈、屈氏韌帶是確定空腸上段的可靠標志。其次，提倡盡量在結腸后行膽腸吻合，可以使得膽汁在進入腸袢以后的流出道盡可能通暢，避免Y形腸袢內膽汁淤滯導致的結石形成(圖4)。第三，膽道是一個很脆弱的器官，炎癥、瘢痕或缺血壞死膽管組織均可能導致吻合口漏、狹窄[19]。因此，膽腸吻合之前使用精細剪，而不是電刀修剪膽管壁至血運良好是吻合成功的關鍵之一。在這一點上，腹腔鏡下膽腸吻合術尤其值得注意。

圖4 結腸前膽腸吻合，術后Y型腸袢內膽汁淤積，結石形成

2.縫合材料：膽道手術縫合時一般建議使用人工合成的長效單股可吸收聚對二氧環己酮縫線(如PDS Ⅱ)，根據膽管直徑選擇4-0至6-0縫線[20]。

3.T管：T管放置是一個爭議很大的話題，隨著肝膽外科醫生對膽道的病理生理學特征有了更加深入的認識，以及外科技術、材料的不斷發展，其適應證、應用方式在近年來發生了一些改變。過去強調T管的“支撐”作用，希望用物理的方式保持膽道的通暢性。但臨床實踐發現，放置時間長的T管會導致周圍膽管壁纖維瘢痕增生，產生大量膽色素性結石，因此當T管拔除以后，結石復發，再次出現膽管炎癥狀[21]。隨著手術技術、縫合材料等進步，我們可以通過滿意的膽腸吻合來達到良好的遠期療效，而無需T管的“支撐”作用。目前，T管在肝膽管結石膽腸吻合術中的作用主要體現為：(1)預留將來取石的通道；(2)吻合口細，炎癥重，起早期引流、膽道減壓的作用。T管的拔除時間，也是一個有趣的問題。既往的觀念認為2～4周以后即可拔除[22]，但在臨床實踐中我們發現，由于肝膽管結石病人的營養狀況普遍較差，常伴隨白蛋白水平低等特點，過早拔除T管，或通過T管竇道取石有較大風險出現竇道破裂。因此，2019版專家共識建議T管放置時間延長至術后2～3個月。我們認為，這是一個非常符合目前國內臨床實際的建議。

五、膽腸再吻合

近年來，肝膽管結石病人需要再次手術，行膽腸再吻合的病例明顯增加。一方面是由于肝膽管結石病的復雜性及復發率高，一方面也是由于部分病例在第一次手術時不規范的手術方式所致[23]。需要膽腸再吻合的原因有很多種，但膽腸再吻合的原則始終都是一致的，就是需要通過各種方式(肝中裂劈開、肝方葉切除等)尋找到血供、質地相對正常的膽管壁(圖5)，確認腸袢的長度、走形無誤，沒有梗阻、扭曲、內疝等情況下，選取合適的手術縫線及吻合技術完成。膽腸再吻合不應該拘泥于在原吻合口附近完成，在肝外膽管狹窄的情況下，往往需要在肝內尋找到相對正常的膽管壁進行膽腸再吻合。

圖5 多種不同手段在肝內尋找到相對正常膽管開口，備膽腸再吻合

六、常見并發癥

值得注意的是，肝膽管結石病膽腸吻合術后發生的常見早期并發癥，如膽漏、狹窄、膽管炎、胃腸道損傷等往往都與手術的技術有關。因此，精細的手術操作、合理的引流方式(膽道內引流、腹腔內引流)是減少上述并發癥的關鍵。而肝膽管結石病膽腸吻合術后晚期的并發癥如結石復發、膽腸吻合口狹窄等多與肝膽管結石病的病情特點相關。

七、隨訪及療效評估

肝膽管結石病人規律的隨訪非常重要。術后拔除T管前的最后一次復查需要非常全面，建議行超聲、CT、T管造影及膽道鏡檢查[24]。通過多種手段，明確沒有殘余結石及膽腸吻合口狹窄后方可拔管，否則T管一旦拔除，就失去了到達膽腸吻合口及肝內膽管的最微創通路。在拔除T管以后，建議至少每半年行1次常規隨訪，目的是及早發現結石復發及膽腸吻合口狹窄，便于用相對微創的方式(ERCP、PTCS等)解決問題。另外，由于肝膽管結石病人發生肝內膽管癌的風險相對較高[25]，規律復查還可以及早發現癌變，有助于早期診斷及治療，提高遠期療效。

時至今日，肝膽管結石病的發病率仍然沒有明顯下降的趨勢，且手術的風險、難度不斷增加[26]。膽腸吻合術作為體現肝膽管結石病治療原則的重要環節，其重要性被廣泛認可。然而，膽腸吻合術作為一項入門門檻較低，卻對操作精度、細節要求實際較高的手術技術，長期以來并沒有可供參考的規范，更多是依靠各中心的經驗實施，這也是制訂2019版專家共識的初衷。隨著對膽管愈合的病理生理過程認識的深入，縫合技術、縫合材料的不斷進步，肝膽管結石病膽腸吻合技術會向著規范化、精細化的方向發展[27]。

由于缺乏更多循證醫學證據，目前還無法形成肝膽管結石膽腸吻合術的指南。我們期待國內各中心能夠充分認識到高水平臨床研究的重要性，完善全流程的病程管理系統，獲得更多肝膽管結石方面的循證醫學證據，規范術式，提高療效，造福更多的肝膽管結石病病人。