動脈優(yōu)先持續(xù)阻斷技術(shù)：巨大肝血管瘤切除的新策略

王文強 張二雷 項帥 董漢華 龍新 古今 李劍 黃志勇

肝海綿狀血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤，多見于中年女性，大部分血管瘤很小或無臨床癥狀，不需治療[1]。但巨大肝血管瘤常伴有腹痛、腹部腫塊、早期飽脹感、凝血功能異常等伴隨癥狀，常需手術(shù)治療。對于直徑>200 mm的巨大肝血管瘤，通常因腫瘤巨大，顯露空間受限，且瘤體血供豐富、張力大、包膜薄，分離時瘤體易破裂出血，巨大瘤體大多會緊鄰、擠壓下腔靜脈、肝靜脈及門靜脈等大血管，切除時術(shù)中大出血風(fēng)險較高[2]。

巨大肝血管瘤切除時，如何安全最有效地控制術(shù)中出血一直是術(shù)者面臨的挑戰(zhàn)。一百多年來，已有各種肝血流阻斷技術(shù)應(yīng)用于肝血管瘤切除術(shù)，但巨大肝血管瘤切除過程中大出血的風(fēng)險依然存在。近年來我們開始應(yīng)用一種新的肝血流阻斷技術(shù)，為巨大肝血管瘤的切除提供了安全保障。我們應(yīng)用動脈優(yōu)先持續(xù)阻斷技術(shù)，即進入腹腔后先不游離瘤體，首先找到肝動脈并阻斷，阻斷之后再做瘤體的游離，直至完成肝血管瘤切除后才松開阻斷夾。這種方法能顯著減少血管瘤切除過程中的出血，提高手術(shù)安全性。我們將動脈優(yōu)先持續(xù)阻斷技術(shù)應(yīng)用于巨大肝血管瘤切除術(shù)，與以往相比，出血量和手術(shù)時間明顯減少，取得良好的臨床效果。

巨大肝血管瘤切除術(shù)中應(yīng)用動脈優(yōu)先持續(xù)阻斷技術(shù)的具體手術(shù)方法：麻醉成功后，取平仰臥位，取右上腹肋緣下斜切口，必要時聯(lián)合左側(cè)肋緣下切口。進腹后首先尋找并解剖肝門，分離顯露肝固有動脈，予以持續(xù)夾閉，在夾閉動脈前一定不要游離瘤體。肝動脈夾閉后瘤體會逐漸變軟、縮小，瘤體周圍空間擴大，此時才開始肝臟及瘤體游離，一般在阻斷肝固有動脈30分鐘內(nèi)瘤體可達到最小。瘤體充分游離后，第一肝門及肝下下腔靜脈預(yù)置血流阻斷帶，不能預(yù)置肝下下腔靜脈阻斷帶者應(yīng)協(xié)同麻醉醫(yī)生將中心靜脈壓控制在較低水平(CVP≤5 cmH2O)，與術(shù)中阻斷肝下下腔靜脈降低中心靜脈壓的目的相似。根據(jù)血管瘤的位置，我們多采用血管瘤剝除術(shù)，即沿血管瘤包膜離斷瘤體與正常肝臟，若瘤體部位特殊或累及全部肝葉時則考慮半肝或擴大半肝的解剖性肝切除。由于腫瘤呈膨脹性生長，沿瘤體包膜離斷不會損傷肝臟重要結(jié)構(gòu)，且最大限度避免了肝實質(zhì)損失。切肝全程阻斷肝固有動脈，出血較多時加用Pringle法阻斷門靜脈，必要時阻斷肝下下腔靜脈，保證最大程度減少出血。切除血管瘤后，開放肝固有動脈，創(chuàng)面徹底止血，放置引流，關(guān)腹。

典型病例一：肝左葉及肝右后葉巨大血管瘤，直徑約25 cm(圖1a)，肝臟左葉被巨大血管瘤占據(jù)，幾乎無正常肝臟組織，肝臟右葉可見無數(shù)大小不等血管瘤，右葉下極進入盆腔(圖1b)。進腹后首先找到肝門，分離顯露肝固有動脈，予以持續(xù)夾閉。肝動脈夾閉后瘤體逐漸變軟、縮小，此時開始離斷肝鐮狀韌帶，左冠狀韌帶及左三角韌帶，瘤體充分游離后，肝下下腔靜脈、第一肝門預(yù)置阻斷帶(圖1c)，解剖肝左動脈，結(jié)扎后離斷。沿血管瘤瘤體邊緣離斷肝臟實質(zhì)，所遇管道予以逐一結(jié)扎后離斷，經(jīng)肝血管瘤與正常肝組織間的疏松間隙進行剝離。切除肝左葉及右后葉(圖1d)。術(shù)中出血約350 ml，未輸血。

典型病例二：肝右葉及尾葉巨大血管瘤，直徑約20 cm(圖2a)，瘤體壓迫肝段下腔靜脈，使其管腔明顯變窄。肝臟右葉及左內(nèi)葉可見多個大小不等血管瘤。擬行右三葉切除術(shù)+全尾葉切除術(shù)。首先找到肝門，分離顯露肝固有動脈，予以持續(xù)夾閉。肝動脈夾閉后瘤體逐漸變軟、縮小。結(jié)扎切斷肝動脈、門靜脈右支及右側(cè)膽管。分離右三角韌帶和冠狀韌帶。切開右側(cè)腔靜脈韌帶，顯露肝右靜脈，離斷肝右靜脈。從下至上、從右向左逐一結(jié)扎切斷肝短靜脈若干支。將肝臟從右向左翻轉(zhuǎn)，使全尾葉與下腔靜脈完全分離。沿鐮狀韌帶右側(cè)缺血線離斷肝實質(zhì)，整塊切除右三葉及全尾葉(圖2b，圖2c)。術(shù)中出血約400 ml，未輸血。

從2013年9月至2018年3月，我們應(yīng)用肝動脈優(yōu)先持續(xù)阻斷技術(shù)安全切除>20 cm的肝巨大血管瘤12例，其中男性3例，女性9例，平均年齡47.6歲，平均術(shù)中出血量為571.4 ml，只有3例輸血(分別為3U，3U，2U)。

a：術(shù)前增強CT(肝右葉及尾葉巨大血管瘤，直徑約20 cm)；b：切除巨大血管瘤之后的創(chuàng)面；c：手術(shù)切除的血管瘤標本

自1898年Hermann首次報道手術(shù)切除肝血管瘤以來，手術(shù)切除目前仍是巨大肝血管瘤首選的治療方式。巨大肝海綿狀血管瘤手術(shù)切除的關(guān)鍵在于控制術(shù)中出血，許多控制出血的方法已廣泛應(yīng)用于臨床。(1)傳統(tǒng)Pringle法，即第一肝門阻斷法，由Pringle[3]于1908年首次提出，其方法簡單、便捷，可完全阻斷來自門靜脈及肝動脈的入肝血流，但肝功能影響較大。持續(xù)阻斷時間一般要求不超過15～20分鐘[4]，而間歇阻斷方案(阻斷15分鐘，間歇5分鐘方案)間歇期的出血量顯著增加[5]，這種方法同時阻斷肝動脈及門靜脈血流，肝臟處于缺血、缺氧狀態(tài)，松開阻斷帶時引起再灌注損傷，因此容易導(dǎo)致術(shù)后肝功能障礙[6]，另外，第一肝門阻斷時門靜脈血流回流受阻致門靜脈高壓引起胃腸道淤血[7]。(2)全肝血流阻斷法，即同時阻斷第一肝門、肝上、肝下下腔靜脈，于1966由Heaney等[8]首先提出，后于1978年Huguet等[9]改良，該方法控制術(shù)中出血效果較好，有效避免術(shù)中損傷下腔靜脈、肝靜脈引起大出血及空氣栓塞，但此法對全身血流動力學(xué)影響較大，耗時長，術(shù)后肝功能不全及多器官功能衰竭的發(fā)生率明顯增加[10-11]。(3)肝下下腔靜脈阻斷聯(lián)合Pringle法的肝血流阻斷技術(shù)，是由陳孝平等首次提出的肝血流控制方法，能夠有效地通過降低中心靜脈壓減少肝靜脈出血而被肝臟外科醫(yī)生廣泛應(yīng)用[12]。與Pringle方法同時應(yīng)用時，仍存在第一肝門阻斷時間限制的問題。(4)半肝血流阻斷法，選擇性的結(jié)扎切除側(cè)的半肝入肝血流，保留健側(cè)血供，沿著出現(xiàn)的左右半肝分界線實施半肝切除術(shù)。與Pringle法比較，明顯減輕肝臟缺血-再灌注損傷，而且阻斷時間無需嚴格控制，保證了胃腸道血流的通暢，術(shù)后肝功能恢復(fù)較快[13]，但這種方法僅適用于半肝切除，并不適用于同時累及左右半肝的巨大肝血管瘤切除[14]。

動脈優(yōu)先持續(xù)阻斷的血流控制技術(shù)，具有顯著的優(yōu)勢，其理論基礎(chǔ)在于：(1)肝血管瘤主要為動脈供血，只阻斷肝固有動脈即可使瘤體顯著縮小；(2)肝臟主要由門靜脈供血，持續(xù)阻斷肝動脈對肝功能影響較小[15-16]。該技術(shù)特點主要在于優(yōu)先持續(xù)肝動脈阻斷。優(yōu)先，即進入腹腔后不予多余操作，預(yù)先找到肝動脈；持續(xù)，即在整個血管瘤切除過程中持續(xù)阻斷肝動脈，直至切肝完成。這種通過優(yōu)先持續(xù)阻斷肝固有動脈控制出血的方法，在瘤體切除過程中出血少，手術(shù)簡便，手術(shù)耗時短，此種方法術(shù)后肝功能恢復(fù)較快。

肝血管瘤手術(shù)切除包括血管瘤剝除術(shù)和解剖性肝切除術(shù)兩種方式。解剖性肝切除一般是按肝臟的解剖分區(qū)來實施。血管瘤剝除術(shù)則是經(jīng)肝血管瘤與正常肝組織間的間隙進行瘤體剝離的手術(shù)方法。因肝血管瘤呈膨脹性生長，常會推擠正常肝組織、膽管和血管，形成與肝組織之間的明顯界限，沿此分界線可將血管瘤完整地剝除。與解剖性肝切除術(shù)比較，血管瘤剝除術(shù)可以最大程度保護肝組織。Hamaloglu等[17]在比較肝切除術(shù)和血管瘤剝離術(shù)的研究中，發(fā)現(xiàn)剝離術(shù)在手術(shù)時間、出血量和輸血量上均少于肝切除術(shù)組。多數(shù)學(xué)者認為，血管瘤剝除術(shù)比肝切除術(shù)更為安全，肝血管瘤沿瘤體包膜與肝實質(zhì)的交界面分離比經(jīng)肝實質(zhì)行解剖性切除更簡單、安全[18-22]。因此，巨大肝血管瘤應(yīng)優(yōu)先考慮血管瘤剝除術(shù)。解剖性肝切除術(shù)適用于腫瘤累及全部肝葉或特殊解剖部位的病人。在這12例應(yīng)用動脈優(yōu)先持續(xù)阻斷技術(shù)的巨大血管瘤病人中，10例實施肝血管瘤剝除術(shù)，2例因血管瘤累及全部肝葉或特殊解剖部位而實施解剖性肝切除術(shù)，手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后肝功能恢復(fù)時間都顯著減少。由此可見，無論是解剖性肝切除術(shù)或是血管瘤剝除術(shù)，配合動脈優(yōu)先持續(xù)阻斷技術(shù)，都能獲得良好的療效。

動脈優(yōu)先持續(xù)阻斷技術(shù)的重點在于進腹后隨即找到肝固有動脈并持續(xù)夾閉直至切肝完成，關(guān)鍵一步在于優(yōu)先夾閉肝固有動脈，由于肝動脈變異比較常見，了解肝動脈解剖和變異，確保肝固有動脈有效阻斷是成功實施該技術(shù)的關(guān)鍵。

動脈優(yōu)先持續(xù)阻斷技術(shù)在巨大肝血管瘤切除的血流控制技術(shù)中有極大的優(yōu)勢，肝動脈優(yōu)先持續(xù)阻斷技術(shù)使瘤體縮小、變軟，有效防止游離瘤體時瘤體破裂致不可控制的大出血；配合第一肝門阻斷聯(lián)合肝下下腔靜脈阻斷法，保證切除時最少量出血，極大程度地減少出血和手術(shù)風(fēng)險。總之，動脈優(yōu)先持續(xù)阻斷技術(shù)用于巨大肝血管瘤的切除既安全又可靠。