民用飛機試飛不安全事件處置程序標準研究

成婷婷，黃 鵬

（中國飛行試驗研究院技術中心飛機所，陜西 西安710089）

1 引言

近年來，隨著科學技術的發展和社會的進步，中國民航事業迎來了前所未有的機遇，中國正由民航大國向民航強國逐步邁進。隨著各型民用飛機的成功研制，其飛行試驗和適航取證工作也迎來了巨大的機遇和挑戰。眾所周知，飛行試驗具有較大的不確定性和事故突發性等特點，在試飛過程中，各種不確定性因素會導致不安全事件的發生。

民用飛機試飛不安全事件包括飛行事故、地面事故、飛行事故征候及飛行問題，民用飛機試飛不安全事件處置程序標準是對民用飛機試飛過程中出現的不安全事件的管轄及處置程序。發生不安全事件，往往是飛行試驗過程中外部環境突變、人為失誤發生時，沒有相應的處置程序和應對方法，造成試飛進度延誤、成本增加、隱患滯留等后果。因此，需針對民用飛機試飛工作制訂一套不安全事件處置程序的標準，高效、規范地指導事發單位和相關部門處置不安全事件。

本文通過對國內外航空器活動中發生不安全事件時的處置工作進行研究，分析了國內外相關標準和適航文件中的要求，總結了國內某型民用飛機的試飛工作經驗，開展了民用飛機試飛不安全事件處置程序的標準研究。

2 試飛不安全事件處置技術現狀分析

2.1 國外技術現狀研究

各國家對于民用航空活動的不安全事件的調查和處置都有本國相應的機構或部門負責，如美國聯邦航空局（FAA）、美國運輸安全管理局（TSA）和英國航空事故調查局（AAIB）等。這些機構或部門在航空不安全事件發生時均按照本國的相關法律法規進行調查和處置。當不安全事件涉及到其他國家時，各締約國按照國際民航組織（ICAO）頒布的《國際民用航空公約》進行統一的協調和處置。

美國1958 年廢除了《民用航空法》，頒布了《聯邦航空法》，設立了民用航空的立法體系，成立了聯邦航空局（FAA）。1966 年，建立了國家運輸安全委員會（NTSB），作為調查航空器及其他運輸失事的獨立部門，下設飛行事故調查局、事故預防局，負責調查美國生產的飛機和在美國發生的不安全事件。

民航不安全事件發生后，按照下列程序進行處置：成立調查組、調查組工作、事故定性、形成事故的結論、提出預防措施的安全建議、報告。

2009-06-01，法國民航事故調查局（以下簡稱BEA）得到法國航空公司運行協調中心通知，告知仍未得到法航AF447 的消息。在明確了飛機消失在國際海域后，BEA 按照《國際民用航空公約》附件13《航空器事故與事故征候調查》和法國民航法的要求，組建調查組開展技術調查。調查成立了4 個專業小組：海上搜尋、維修、運行、系統和設備。調查組也派出小組赴巴西、塞內加爾和飛機消失的海上進行調查。

在本事故處理實例中，簡要介紹了事故處置程序及其依據的相關標準，事例涉及國家之間的事故責任劃分及調查協作分工，從中可以看到，國際上普遍適用的不安全事件處置程序為《國際民用航空公約》附件13《航空器事故與事故征候調查》，此外，事發國必須依據本國法律、法規和相關標準處置不安全事件。

2.2 國內技術現狀研究

目前，中國民航不安全事件處置的組織機構大體分為三級，即民航局、民航地區管理局和民航安全監督管理局，這三級機構中都設有航空安全辦公室，分別負責特別重大以下不同級別的事故及事故征候的調查工作（特別重大以上事故由國務院負責調查，民航局參與調查）。

民航不安全事件處置程序包括下列內容：事故信息的通知和報告，事故調查組的準備工作，事故調查組展開的調查工作流程，事故調查的原因分析，提出預防措施的原因分析，事故調查報告和處理。

國內對于試飛過程中的不安全事件，試飛單位規定不安全事件發生后，發生/發現部門/單位應立即向主管部門、質量安全管理部和有關院領導報告，重大不安全問題和重大工作差錯發生后，應在2 h 內向主管部門、質量安全管理部和有關院領導報告，并在24 h 內書面報質量安全管理部，上報后如果獲得新的信息，應當及時補充報告。不安全事件上報后，由質量安全管理部判斷事件性質，重大不安全事件調查由質量安全管理部組織，一般不安全事件調查由事件發生單位組織。不安全事件調查組最終給出調查報告，根據調查報告進行安全整頓，并且組織放飛評審。

國內某型民用飛機起飛階段出現右發反推意外打開，試飛員、指揮員、監控課題正確處理，飛機安全著陸。該不安全事件發生后，試飛單位立即停止了該型機所有試驗機的試飛工作，組織各單位進行了調查和安全整頓。召開了該機“右發反推意外打開”飛行安全整頓會。會上，公布了事件的調查結論，導致油門桿達到反推慢車位的原因是反推機械鎖未能將油門桿限制在正慢車位置。在供應商完成發動機檢查、評估以及相應更換工作后，該機進行了反推系統更換及調試，進行了測試系統傳感器的拆校工作，完成了機上工作并通過放飛評審會，隨后進行了檢飛。

在此次不安全事件處理過程中，各試驗機按照調查結果先后進行了安全整頓和放飛，在反推系統更換期間，為保證試飛進度，在進行安全評估后優先對其余試驗機進行放飛，待該機技術狀態到位后再進行放飛評審，此時不安全事件“歸零”。事實證明，在做好充分準備和安全評估的情況下，這種不安全事件歸零前的評審放飛是可行且是必要的，如果此次處理過程中教條、僵化地將型號所有試驗機視為“病號”而進行統一的整頓，不但會導致型號合格審定工作進度被拖延，還會造成不必要的資源浪費。

因此，根據不安全事件的具體情況實行適當的處置措施有利于民用飛機試飛工作的開展。

3 試飛不安全事件處置標準現狀分析

3.1 國外標準現狀研究

民用飛機具有商業營運的全球化和國際化特點，國際民用航空組織頒布了相關標準對各締約國民航事故的處理和調查進行了統一的要求和建議。

《國際民用航空公約》附件13《航空器事故和事故征候調查》中有關不安全事件的處置程序規定如下：①國際民航不安全事件各方的職責，主要包括出事所在國、登記國、經營人所在國、設計國和制造國的責任。②事故調查。事故調查部門在進行調查時必須獨立，并且在符合本附件規定的情況下，對其行動有無限制的權力。調查須包括收集、記錄和分析有關該事故或事故征候的所有可獲得的資料，如果適當，頒布安全建議，如有可能，查明原因，完成最后報告。③最后報告。進行調查的國家須盡快將“最后報告”的草案副本送交組織調查的國家以及所有參加調查的國家，并請他們就報告提出重大的實質性意見。調查的“最后報告”草案將送交注冊國、經營人所在國、設計國和制造國征求意見。④提出事故/事故征候資料報告。⑤事故預防措施。⑥飛行記錄儀判讀和分析指導性材料。

3.2 國內標準現狀研究

國內與不安全事件處置程序相關的標準如表1 所示。

表1 不安全事件處置程序相關標準

3．2．1 GB 14648—1993《民用航空器飛行事故等級》

GB 14648—1993《民用航空器飛行事故等級》標準規定了民用航空器在運行過程中，發生飛行事故的等級劃分準則和分類指標，是確定飛行事故嚴重程度的依據。適用于中華人民共和國領域內，從事民用航空活動的所有航空器以及在中華人民共和國登記、在領域外從事民用航空活動的所有航空器。標準定義了特別重大飛行事故、重大飛行事故、一般飛行事故的劃分原則和標準。本標準不適用于首次獲得適航證之前的所有民用航空器的試飛活動。

3．2．2 MH/T 2001—2015《民用航空器事故征候》

MH/T 2001—2015《民用航空器事故征候》標準適用于民用航空器運輸航空嚴重事故癥候、運輸航空一般事故癥候、通用航空事故征候和航空器地面事故征候的確定。本標準不適用于執行國家搶險、救災、航空體育運動、個人娛樂飛行等特定事由的航空器的事故征候確定，也不適用于航空器非法飛行或蓄意破壞等情況。

在民用飛機試飛中發生不安全事件時只能參考該標準的部分內容，標準的要求并不完全適用于民用飛機的飛行試驗工作。

3．2．3 Q/AVIC 04002—2015《航空地面事故等級》

在航空工業集團標準Q/AVIC 04002—2015 中規定了航空地面事故等級的確定依據，適用于航空地面事故等級的確定。標準定義了重大航空地面事故、較大航空地面事故和一般航空地面事故，它適用于民機試飛工作中地面試驗事故的處置工作。

3．2．4 Q/AVIC 04003—2015《有人駕駛航空器飛行事故征候判定準則》

在航空工業集團標準Q/AVIC 04003—2015 中規定了有人駕駛航空器飛行事故征候的確定依據，適用于有人駕駛航空器飛行事故征候的確定。標準定義了飛行事故征候，對地面保障、空中操作、航空器故障、特定科目試飛等狀態下的事故征候判定提出了要求，適用于民機試飛中飛行事故征候的處置工作。

3．2．5 Q/FY．G08．09—2012《飛行事故應急處置》

在中國飛行試驗研究院的院標準Q/FY.G08.09—2012 中規定了飛行事故應急處置的內容和要求，適用于中國飛行試驗研究院組織飛行中發生飛行事故的應急處置。該標準規定了發生飛行事故時試飛院各部門的職責，并且規定了飛行事故的應急處置程序，該標準規定的內容只是針對民用飛機試飛中的飛行事故。飛行事故是不安全事件的一個重要部分，在民用飛機試飛中發生不安全事件時可以參考該標準。

3．2．6 Q/FY．G08．18—2012《不安全事件調查》

在中國飛行試驗研究院的院標準Q/FY.G08.18—2012 中規定了不安全事件調查管理的內容和要求，適用于試飛院組織的試飛不安全事件調查的管理。該標準規定，不安全事件發生后，發生/發現部門/單位應立即向主管部門、質量安全管理部和有關院領導報告，重大不安全問題和重大工作差錯發生后，應在2 h 內向主管部門、質量安全管理部和有關院領導報告，并在24 h 內書面報質量安全管理部，在上報后如果獲得新的信息，應及時補充報告。該標準中對不安全事件報告、不安全事件現場調查等內容進行了詳細規定。

3．2．7 MD-AS—2004-01《民用航空不安全事件的處置程序》

MD-AS—2004-01《民用航空不安全事件的處置程序》是為了規范民用航空不安全事件的報告、調查和處罰工作而制定的。該文件適用于所有在中華人民共和國登記并由中國法人經營，從事境內外民用航空活動的航空器，或在境外注冊，在中國境內從事民用航空活動的航空器。

文件對不安全事件、飛行事故、地面事故、飛行事故征候等名詞進行了定義，明確了民航局、民航地區管理局和民航安全監督管理辦公室在民用飛機不安全事件處置過程中的職責。詳細規定了飛行不安全事件、航空地面不安全事件和舉報事件的處置程序。

飛行事故的處置程序主要包括初始信息報告、調查、續報、最終報告、調查的信息發布和處理。飛行事故以外的不安全事件的處置程序主要包括初始信息報告程序、初始書面報告、調查和處理。

3.3 國內外標準對比分析

由于國外法律法規的制定和執行、政府部門的設置、科研機構和單位的管理以及事故調查機構等方面均與國內情況不同，因此，其有關民航運營和科研試飛中發生不安全事件時的處置標準并不適用于國內情況，不具備可借鑒作用。

國內有關民用航空不安全事件處理和調查的國家標準、行業標準、管理文件和咨詢通告均引用了部分國際民航組織頒布的公約，是針對中國的法律法規、民航發展現狀以及政府機關和事業單位機構設置而制定的適用于中國國情的民航標準。但因民用飛機在飛行試驗過程中的構型和測試設備加裝達不到航線運營狀態，同時，飛機試飛時的責任單位和管理單位也和航線運營時不同，因此，這些標準并不完全適用于處理民用飛機試飛不安全事件。

中國航空工業集團公司標準規定了相應不安全事件的判定準則，適用于民用飛機試飛過程中對不安全事件性質的判定，但其對不安全事件處置程序的要求很少，不足以支持民用飛機試飛不安全事件的處置。

通過對國內外標準分析，可以看出民航相關標準是飛機運營狀態下的不安全事件處置程序，是對民航局、民航地區管理局、民航監管辦、航空公司、機場等職責單位在發生不安全事件時的處置要求，而在飛機試飛階段，因飛機構型和加裝的測試設備處于試驗狀態，在不安全事件處置過程中，會涉及到試飛組織單位、飛機設計所、飛機制造廠及零部件供應商等職責單位，不安全事件的上報、調查和處理等環節的組織及各單位職責均與民航不同，因此，民航標準不完全適用于飛機試飛階段，需要針對民用飛機試飛過程中發生的不安全事件的處置程序制訂標準。

4 試飛不安全事件處置標準要素分析

本標準的標準化對象是民用飛機試飛中出現的不安全事件。本標準的主要目的是規范民用飛機試飛不安全事件發生后的處置程序，避免各單位或各部門之間出現責任劃分不清、工作管轄范圍重疊或遺漏、信息傳遞和記錄滯后或遺失等情況的發生，保證民用飛機試飛不安全事件發生后各單位或各部門響應及時、處置得當、結果完整，飛機盡快恢復飛行試驗。

根據前文對民用飛機試飛不安全事件特點和要求的分析，結合已發布的民用飛機飛行試驗要求標準的結構框架，選取并確定了標準草案的技術要素。第1 章“范圍”說明本標準草案的規定范圍和適用對象。第2 章“規范性引用文件”中列出本標準中參考的相關適航規章和標準。第3 章“術語和定義”中對理解本標準草案所需的術語進行定義。第4 章“要求”，本標準草案屬于民用飛機試飛方面標準，說明了不安全事件發生后的首要的處置程序。

利用流程圖和文字描述說明民用飛機試飛不安全事件發生后的首要處理措施。依據《民用航空不安全事件的處置程序》《不安全事件調查》等標準將本標準中的不安全事件分為飛行事故、地面事故、飛行事故征候和飛行問題，給出了各種不安全事件的定義，并且詳細說明民用飛機試飛各類不安全事件的處置程序。具體形式如圖1 所示。

5 結束語

通過對國內外民用飛機試飛不安全事件處置程序的技術研究，并結合對國內外關于民用飛機試飛不安全事件處置的相關標準和適航規章要求的分析，針對中國民用飛機的發展現狀，提出了民用飛機試飛不安全事件處置程序標準的基本要素，包括應急處置、事件初步判斷、飛行事故處置程序、地面事故處置程序、飛行事故征候處置程序、飛行問題處置程序等。用于規范民用飛機試飛不安全事件的處置程序，高效、規范地指導事發單位和相關部門處置不安全事件。