基于“毒邪”理論的調控自噬對2型糖尿病的干預

潘韋韋 金美英 李敏 董晗碩 崔鎮海 韓輔 樸春麗

(1長春中醫藥大學，長春 130117； 2長春中醫藥大學附屬醫院；3中國中醫科學院廣安門醫院；4吉林省中醫藥科學院；5廣州中醫藥大學深圳醫院)

糖尿病(DM)是一種在世界上普遍存在的慢性非傳染性疾病。中國DM患者人數居世界首位。據估計，到2045年，中國DM患者將超過1.497億。因此，開展中醫藥防治DM機制研究具有重要意義。現代醫學目前研究表明，自噬是細胞對內環境變化的有效反應，是細胞的自我保護機制，在實現細胞的自我凈化、自我重構、維持內環境穩態等方面起著不可替代的重要作用，此外，最近的研究發現自噬調節失衡參與2型DM(T2DM)發生發展過程并起著至關重要的作用〔1～4〕。T2DM的發病機制較為復雜，其中兩個關鍵環節是胰島素抵抗和胰島β細胞衰竭。研究發現自噬作為一種保護機制在細胞穩態平衡中起著重要的調節作用，在T2DM的發展進程中，自噬可根據機體所處內環境不同被代償性激活或被抑制，并且還發現當自噬調節不平衡時，胰島素抵抗和胰島β細胞衰竭進一步加重。

中醫學將DM稱之為消渴病，并且隨著理論和實踐研究的不斷深入，在消渴病發病機制的研究中選擇與疾病發病機制關系密切，符合中醫理論的指標有著十分重要的意義。“毒邪”理論作為中醫理論體系的重要組成部分，在“毒”原意的基礎上，“毒”又引申為臟腑氣血陰陽等功能失衡導致的病理因素，是導致人體疾病發生的“不利因素”，也是進一步加劇機體臟腑、陰陽、經絡等功能失衡狀態的致病病因，進而引發機體代謝性物質的排泄障礙，引起糖毒、脂毒、濁毒等病理物質的產生，因此“毒邪”理論的這種深層次認識被廣泛用來闡釋DM、肥胖、高脂血癥等疾病發病的病因和病理變化。“毒邪”是臟腑、氣血、陰陽等平衡失衡導致的產物，而自噬是細胞內穩態平衡的重要環節，當自噬調控失衡導致自我凈化及自我清除等途徑出現障礙，進而引起機體代謝途徑的紊亂，引發DM等代謝性疾病的發生，這與中醫學“毒邪”理論導致DM的發生機制有著相似的內涵。因此推測，在消渴病的發病中“毒邪”郁滯與自噬調節失衡引起胰島素抵抗和胰島β細胞衰竭之間存在密切關聯性及理論契合性。因此，從中醫毒邪理論探討自噬失衡在T2DM發展過程中發揮的作用具有一定意義。

1 中醫“毒邪”理論的淵源

毒原有的本義,乃害人的草，東漢·許慎《說文解字》云:“毒，厚也，害人之草”，《辭源》解釋“毒”為“傷害；強烈、猛烈；苦惡有害之物”。中醫學在觀察現象過程中對其進行延伸及發展，在“毒”最初基本含義的基礎上，逐步延伸到疾病的病因和發病病機，疾病的診斷和治療等諸多方面。歸納歷代文獻中“毒”的引申義，可大致將其分為兩大類：一類與藥相關〔5〕，一類與邪氣相關〔6～11〕。

歷代文獻中對“毒”的記載，如汪機云：“藥，謂草木蟲魚禽獸之類，以能攻病，皆謂之毒。” 由普遍的“害人之草”引申到“以能攻病的草木蟲魚禽獸之類”，即藥也。《素問·異法方宜論》釋：“能攻其病，謂之毒藥”，即毒也。也就是說，藥既為毒，以毒既為藥。中醫認為“毒藥”具有氣味、藥性的偏差，使用時應極為謹慎。早在《黃帝內經》中就詳細記載了藥物毒性、疾病預后及用藥規律之間的關系，《素問·五常政大論篇》記載：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九。” 正因為如此，藥性太過，用之不當，“藥”也會轉化成“毒”，成為疾病病因。其次，從藥物用法用量準確與否分析，如選藥不對證，藥物用量及用法不當，即使藥性平和，亦能傷人，因此“毒藥”也可指藥物的用法用量不當引起的毒副作用。

隨著中醫理論的不斷發展，“毒”已超出了單純藥物的范疇，其內涵與外延得到了進一步的豐富和延伸。從病因學角度來看，毒邪是一種具有烈性致病因素的邪氣。簡言之：毒邪者，乃邪之厚之極，或邪之蘊結不解之所化也。如王冰注《素問·五常政大論》稱：“夫毒者，皆五行標盛暴烈之氣所為也”。《金匱要略心典·百合狐惑陰陽毒病證治第三》亦稱：“毒者，邪氣蘊畜不解之謂”。故毒邪乃邪氣盛極或蘊結不解之所化。毒邪作為一種病因學概念，古今醫家分別從不同角度對毒邪的分類做出不同的闡述，如《素問·五常致大論》記載“寒毒”；“熱毒”；“濕毒”；“清毒”；“燥毒”等相關論述。張仲景在《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病證治第三》篇中則從證候之陰陽屬性，提出將毒邪分為陽毒和陰毒兩大類，提到：“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血，五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之。陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之。”從而使后世醫家對毒邪的分類、癥候，轉歸、治療用藥等方面頗受啟發。

后世醫家們結合毒邪發病病因、病機、癥候的不同，進一步完善了毒邪理論，將“毒邪”分為內毒、外毒，深化了對“毒邪”發病機制的認識。外毒是指廣泛存在于自然界厚重之邪氣，這一類病邪發病與人體正氣虧虛不能抵制邪氣關系密切，正氣虛衰不能防御外邪從而可直接入襲人體對機體造成毒害的，該類毒邪被稱之為“外毒”，常見以下幾種：六淫毒邪、疫癘之毒邪、蟲獸毒邪、食物毒邪、環境毒邪。

內毒是由機體功能失衡導致邪氣由內而生，系因臟腑功能運化失衡和氣血陰陽平衡失常，身體中的生理或病理產物不能及時有效地排出體內，并且長時間積累體內形成毒邪。該毒邪可繼發新的疾病，對機體造成新的毒害，該類毒邪亦可稱之為“內毒”。內毒的發生主要與長期的情志內傷、強烈的情志刺激及飲食不節、勞逸失度有關，由諸邪蓄積、膠著不解進而延伸為“痰毒、瘀毒、郁毒、濁毒、濕毒、燥屎毒、熱毒、火毒”等等。以上內容均是對“毒”本義的引申。

2 中醫對T2DM的認識

中醫學將T2DM稱之為消渴病，認為肝之疏泄功能在本病發病中發揮著重要的作用。激烈的社會競爭、復雜的家庭問題等帶來的心理壓力，使人們情緒經常處于壓抑、煩躁、憂思、焦慮的狀態，導致氣機運行不暢。長期的情緒壓力導致肝失疏泄，氣血郁滯；津液凝滯，因此《素問·舉痛論》中提到：“百病生于氣也”，消渴病的發生是由氣的升降出入運動與諸臟及經絡之間協調關系失衡造成的，肝的疏泄失職，致氣機逆亂，影響臟腑功能失衡，導致生理及病理產物運化失常，此為邪毒內生的首要條件〔12,13〕；其次，暴飲暴食，運動量減少及勞逸失度、環境污染等因素，進一步導致了肺、脾、腎等多臟器功能的失衡，引起痰濕內停，水濕不化，氣滯血瘀等，繼而形成痰、濕、濁、瘀等病理產物的不斷蓄積，膠著凝聚不化而致“毒邪”。

另外從“毒邪”致病特點看，“毒邪”具有依附、頑固、伏藏、黏濁、強烈等多重致病性，其病變較復雜，危害嚴重，可累及臟腑、經絡、氣血、陰陽等。在消渴病的發生發展中，毒邪既可耗氣傷血、又可損傷陰陽，又可阻遏經絡，“毒邪”以氣血為載體，以經絡為通道，阻滯形成瘀血、痰凝、濕濁等病理因素，影響機體臟腑的氣機升降、氣血運行及津液的運化，可進一步影響了臟腑、氣血、陰陽、經絡等功能〔14～16〕，進而在早期表現為精微物質的代謝障礙，引起體內糖、脂肪等營養物質的過多堆積，不能清除，繼而轉化為脂毒、糖毒等的毒性物質繼而引發T2DM，以致后期表現為血絡阻滯發展為DM并發癥。在此“毒”既是致病物質，又是一類病機，既表示了毒邪蘊藏蓄積不解，也能反映疾病在這一階段的程度。總之，DM發生與肝的疏泄失常密切相關，“毒邪”是T2DM發病的始動因素，貫穿消渴病及并發癥的整個過程。

3 自噬在T2DM中的作用

T2DM的發病主要有兩方面機制，即胰島素抵抗和胰島β細胞衰竭。最近研究發現，自噬機制參與了T2DM的整個病理生理過程，在胰島β細胞發揮正常功能方面起著重要的保護作用〔17～22〕。

自噬是溶酶體依賴性降解途徑，其特征在于自噬囊泡的形成。自噬作為一種基本的細胞應激調控機制，在正常條件下，自噬保持在基礎水平以維持細胞內穩態〔1〕。當細胞暴露于氧化應激，內質網應激(ERS)，代謝紊亂，缺氧和病毒感染等狀態時，自噬作為細胞的防御機制，它可以有效祛除細胞中受損的細胞器、有害或多余的蛋白質等。為了保護細胞免受損害，自噬可以通過溶酶體途徑實現細胞再循環和再利用，因此可以說自噬在維持細胞穩態和細胞完整性方面發揮著至關重要的作用〔1～4〕。在T2DM的發展進程中，機體可根據所處環境的不同，細胞自噬被代償性激活或被抑制，目前研究發現高糖、高脂、肥胖等因素可引起ERS，ERS早期可通過代償性激活自噬，維持細胞穩態〔23,24〕。然而，過多的營養物質(如高糖、高脂)及高胰島素水平可抑制自噬相關的途徑。在T2DM小鼠胰島β細胞中發現了許多異常的超微結構，如腫脹的內質網，線粒體和聚集的泛素化蛋白〔25〕等。自噬調節失衡引起了未折疊蛋白反應基因的表達減少，進而加劇了胰島β細胞的ERS程度，導致葡萄糖耐量降低，血清胰島素水平降低，胰島β細胞凋亡增加，胰島素傳導通路受阻，最終導致胰島素抵抗及胰島β細胞衰竭。自噬調控失衡參與了T2DM的發生發展〔5，26～29〕，而平衡自噬可通過清除胞質內受損的細胞器、未折疊蛋白質，以恢復胰島β細胞的正常結構〔30～32〕。以上均表明自噬在維持β細胞的結構和功能保護中起重要作用。

總之，在T2DM的發展過程中，ERS與自噬間的相互調節起至關重要的作用。如何通過調控二者間關系，使自噬調控達到平衡，進而有效減輕ERS、恢復細胞穩態，保護胰島β細胞功能及改善胰島素抵抗已成為T2DM治療研究的一個新的重要方向。

4 基于“毒邪”理論探討自噬

傳統醫學中毒的基本成分(如痰、濕、濁、瘀、熱等)等病理產物的產生及蓄積，從微觀上講與機體的細胞活動是密不可分的，而細胞的代謝活動與細胞的自噬功能是密切相關的，其中ERS在自噬調控失衡中起著尤為重要的作用。從機體整體來看，臟腑功能紊亂，氣血津液運化失常，致痰、濕、濁、瘀、熱等病理產物堆積可視為機體的“宏觀之毒”；在組織、細胞層面上高糖、高脂、炎癥因子等應激因素可引起細胞器損傷及細胞結構和功能紊亂，如未折疊蛋白蓄積、凋亡因子增多、炎癥因子增多等，可視為機體的“微觀之毒”。自噬作為機體保護性機制，應通過祛除“微觀之毒”而保證機體內環境的平衡，但自噬調控失衡將導致“微觀之毒”的不斷蓄積，由此可見宏觀之毒的物質基礎可能是現代醫學中細胞的自噬調控失衡過程中所形成的病理產物。而毒損絡脈的病理機制，從現代醫學自噬角度來解析可能是自噬調控失衡導致的必然結果。因此通過解毒通絡法調肝法排除“宏觀之毒”，反過來影響自噬失衡狀態，進而影響“微觀之毒”，這可能是有效預防和治療T2DM胰島β細胞凋亡及胰島素抵抗的一個新切入點。

5 解毒通絡調肝影響自噬調控

肝主疏泄，不僅調暢氣機還可調和全身之臟器、調節全身氣血津液輸布、調達全身經絡的通達，因此運用解毒通絡調肝法，可通過調節肝的疏泄功能，進而疏布氣血津液，疏通經絡，有效排除體內之“毒邪”，使臟腑氣血經絡功能平衡，達到防治消渴病的目的。其作用機制在組織、細胞層面可能是通過增強自噬，從而降解未折疊蛋白、炎癥因子、腫脹的內質網等改善ERS，恢復細胞內穩態平衡，達到改善胰島素抵抗及減輕胰島β細胞凋亡，最終發揮防治T2DM的作用。在此理論基礎上擬定的解毒通絡調肝方在臨床應用中發現具有降糖、調整脂代謝及減重等方面的臨床療效，并且現代藥理研究證實，解毒通絡調肝方中黃連、丹參、黃芪、柴胡等中藥單體，均具有激活自噬方面的機制〔33～38〕。據此，以自噬調控為切入點提出如下假說(圖1)，解毒通絡調肝法可通過增強自噬表達、減輕ERS、恢復細胞內穩態，減輕胰島β細胞衰竭，改善胰島素抵抗，發揮防治T2DM的作用。

綜上，高糖狀態下誘發ERS可導致細胞穩態失衡，進而增加β細胞凋亡及胰島素抵抗，自噬作為重要的細胞防御機制可以代償性激活，并通過溶酶體途徑重塑細胞器，恢復細胞穩態。但持續的高糖負荷及ERS過度反應可使自噬調控減弱或抑制。基于在高糖狀態下ERS與自噬之間的相互關系對T2DM產生的影響，從“宏觀之毒”與“微觀之毒”中醫原創思維，從“毒”邪與自噬調控相關性角度，提出“解毒通絡調肝法可能通過調控自噬防治T2DM”的工作假說，并基于此工作假說將進行相關機制研究，為“毒邪”理論治療T2DM提供具體實驗依據。

圖1 基于“宏觀之毒”與“微觀之毒”探討解毒通絡法對T2DM的作用