GeneXpert MTB/RIF、T-SPOT檢測對老年肺結核的診斷價值

陳虹 高鴻美 范立雪 李婷 李微

(沈陽市第十人民醫院，遼寧 沈陽 110044)

結核病是一種傳染性疾病，是導致健康損害的主要原因，位列全球十大死因之一〔1〕。 我國第五次結核病流行病學調查報告顯示，肺結核患者中老年人口所占比例較大，約占50%。結核患病率隨年齡增長有上升趨勢，老年結核病呈高患病率、高發病率和高病死率〔2〕。當老年人免疫力下降時，其比較容易出現肺結核潛伏感染再燃，或者重新感染結核菌，老年人患病概率與青年人相比也相對較高。老年肺結核患者的臨床癥狀及肺部影像學表現不典型，大多數老年肺結核患者合并其他疾病，然而痰分枝桿菌培養和結核菌素(PPD)試驗等相關檢查的敏感度并不高，特異性也較低。隨著結核病診斷技術迅速發展，實時熒光定量核酸擴增檢測(GeneXpert MTB/RIF)是快速、簡便的分子診斷方法，其敏感度和特異度較高，WHO推薦GeneXpert MTB/RIF作為一種全新的結核病快速診斷工具在臨床上使用〔3〕。結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT)可通過檢測患者外周血中結核分枝桿菌(MTB)抗原刺激活化的T細胞釋放的干擾素，其快速簡便，敏感性較高，被廣泛用于結核診斷〔4〕。由于老年肺結核的特殊性，痰GeneXpert MTB/RIF檢測和血T-SPOT在老年肺結核中的診斷價值研究較少，尚需進一步證實，本文就此進行研究。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年1月至2019年7月沈陽市第十人民醫院500例疑似老年肺結核患者，其中男317例，女183例，年齡60～80歲，平均(70.9±4.6)歲，病程1～3年，平均(1.6±0.3)年。

1.2納入和排除標準 納入標準：60歲及以上患者；肺部影像學提示可能存在活動性肺結核病。排除標準：患者既往有結核病史，入院前曾應用抗結核藥物治療，其治療時間在6 d以上。

1.3方法 患者入院后留取合格痰標本，同時送檢GeneXpert MTB/RIF檢測、涂片抗酸桿菌染色鏡檢、分枝桿菌培養、培養陽性菌株比例法藥敏試驗和菌種鑒定，同時抽血送檢血T-SPOT，PPD試驗，以臨床診斷作為金標準，觀察以上幾種方法在老年肺結核病診斷中的特異度和敏感度。

1.3.1痰液標本 按照相關標準留取痰液標本3～5 ml，痰液為褐色血痰、干酪痰、黏液痰及含少量新鮮血液的血痰為合格痰液標本,不合格的痰液標本為類似唾液樣痰液〔5〕。

1.3.2痰涂片抗酸桿菌染色鏡檢 按照《痰涂片鏡檢標準化操作及質量保證手冊》中的標準化操作程序執行〔5〕。

1.3.3痰分枝桿菌培養、藥敏試驗和菌種鑒定 采用BACTEC MGIT960培養系統進行液體培養，參照《結核分枝桿菌藥物敏感性試驗標準化操作程序及質量保證手冊》〔6〕操作，同時參考美國BD醫療器械有限公司提供的《MGIT液體培養操作手冊》中相關內容進行處理。將0.5 ml的痰液標本放入分枝桿菌生長指示管(MGIT)中，然后在放入BACTEC MGIT 960液體培養系統中進行培養，針對陽性菌株再進行藥敏試驗和菌種鑒定。

1.3.4GeneXpert MTB/RIF檢測 取1 ml痰標本加入2 m1標本緩沖液，將裝有痰標本的容器蓋子旋緊，將其放置在旋渦振蕩器上振蕩，振蕩時間為15～30 s，將其在室溫下靜止15 min并保證標本能夠充分液化。將2 ml液化的標本放置在Xpert反應試劑盒，使用美國Cepheid公司提供的Xpert檢測系統進行檢測，反應時間約2 h，檢測完畢后在檢測窗口觀察結果。

1.3.5T-SPOT〔γ-干擾素釋放試驗(IGRAs)〕 使用英國Oxford Im.munotec公司生產的T-SPOT.TB結核感染T細胞檢測試劑盒，以特異性抗原為刺激源，采用酶聯免疫斑點檢測(ELISPOT)診斷結核感染。采集研究對象外周靜脈血5 ml，嚴格按照試劑盒說明進行操作和結果判定。

1.3.6PPD試驗 取0.1 ml(5 IU)PPD純蛋白衍生物(購自北京祥瑞生物)，采用孟都氏法注射于前臂掌側皮內，結果判定：72 h觀察，如果硬結直徑在20 mm及以上，局部皮膚存在破潰壞死、水皰及淋巴管炎者都可以判定為PPD試驗強陽性。

1.4診斷標準 (1)疑似肺結核診斷標準：肺部影像學檢測結果顯示疑似血行播散性肺結核、繼發性肺結核、氣管支氣管肺結核或結核性胸膜炎中的任意一種〔7〕。(2)肺結核診斷標準：符合《臨床診療指南:結核病學分冊》《WHO結核病治療指南(第四版) 》《中華人民共和國衛生行業標準肺結核診斷WS 288-2017》〔7〕中對于肺結核的相關診斷標準：即符合以下標準中的任何一種均可診斷為肺結核，①痰涂片抗酸桿菌染色鏡檢顯示陽性2份；②痰涂片抗酸桿菌染色鏡檢顯示陽性1份，肺部影像學提示活動性肺結核；③痰涂片抗酸桿菌染色鏡檢顯示陽性1份，痰分枝桿菌培養顯示陽性1份，并進行分枝桿菌菌種鑒定顯示結核分枝桿菌；④痰涂片抗酸桿菌染色鏡檢顯示陰性2份，痰分枝桿菌培養顯示陽性1份，并進行分枝桿菌菌種鑒定顯示結核分枝桿菌；肺部影像學提示活動性肺結核；⑤肺部影像學提示活動性肺結核，結核分枝桿菌核酸檢測陽性；⑥肺部組織病理學檢測結果顯示陽性。

1.5統計學處理 應用SPSS20.0軟件，分析各種診斷檢測方法敏感度、特異度、一致率。敏感度結果分析：選擇真陽性例數/(真陽性例數+假陰性例數)×100%；特異度結果分析：真陰性例數/(真陰性例數+假陽性例數)×100%；一致率結果分析：(真陽性例數+真陰性例數)/總例數×100%。

2 結 果

2.1診斷結果 500例疑似老年肺結核患者中，最終診斷為初治肺結核402例、肺部感染53例、慢性阻塞性肺病18例、支氣管擴張11例、肺癌9例、間質性肺病7例。

2.2血T-SPOT、PPD試驗、痰GeneXpert MTB/RIF、痰涂片、痰培養的敏感度和特異度 痰GeneXpert MTB/RIF的特異度最高，血T-SPOT的敏感度最高，見表1。

表1 血T-SPOT、PPD試驗、痰GeneXpert MTB/RIF、痰涂片、痰培養的敏感度和特異度〔%(n/n)〕

3 討 論

肺結核是由結核分枝桿菌引起的肺部傳染性疾病，結核分枝桿菌可通過患者痰液排出體外，因此將檢測痰標本中是否存在結核菌作為肺結核依據診斷。痰分枝桿菌培養耗時較長，各種分枝桿菌均可生長，需要進行分枝桿菌菌種鑒定方可確定是否為結核分枝桿菌。痰涂片抗酸桿菌染色鏡檢結核菌數目要求>5 000條/ml才能檢出陽性結果，痰涂片鏡檢法陽性檢出率低〔8〕。GeneXpert MTB/RIF檢測技術在痰標本中結核菌數目檢測極限僅為 131 CFU/ml，與痰涂片鏡檢法相比，其靈敏度更高，且具有診斷速度較快，操作簡便，生物安全性高，檢測過程不易受干擾等特點〔9～11〕。老年肺結核GeneXpert MTB/RIF敏感性為45.45%，特異性為100.00%〔12〕。本研究結果與國內研究報道相近。痰GeneXpert MTB/RIF的敏感度和特異度均高于痰涂片和痰培養。

IGRAs包括QuantiFERONTB Gold In-Tube(QFT-GIT)和 T-SPOT，國外研究顯示兩種方法的診斷價值相當〔13〕，目前我國普遍使用的方法為T-SPOT。我國卡介苗接種率較高，集體免疫狀態改變致使PPD假陽性率較高。在免疫功能受抑制和老年人群中，PPD的反應率較低，然而T-SPOT檢測結果不受卡介苗接種和免疫功能的影響，優于PPD試驗。國外研究顯示，T-SPOT敏感度在80%～97%，特異度在70%～100%〔14〕。本研究老年肺結核T-SPOT特異度低于國外報道〔14〕，考慮可能與老年特殊人群有關。本研究顯示T-SPOT敏感度和特異度均高于PPD試驗。然而T-SPOT不能鑒別潛伏性結核感染還是活動性結核病，因此血T-SPOT在結核篩檢試驗中更為適用，也較適合于結核的排除診斷和檢測。

綜上，在老年肺結核的診斷中，痰GeneXpert MTB/RIF檢測與痰涂片和痰培養傳統方法相比，收到的效果比較理想，為臨床診斷、選擇和調整耐藥結核的治療方案提供參考〔15〕。痰GeneXpert MTB/RIF檢測結果與傳統痰分枝桿菌培養及藥敏試驗結果存在不一致現象，可能與痰液標本有關，需要正確分析，聯合其他檢查結果進行診斷。血T-SPOT的敏感度最高，且不受標本采集的影響，兩者聯合檢測有利于老年肺結核的早期診斷。