老年膿毒性心肌病臨床特征及發病影響因素

張巍 祁航 殷文朋

(1無錫市惠山區人民醫院重癥醫學科，江蘇 無錫 214187；2北京朝陽醫院急診科)

膿毒性心肌病是指由膿毒癥導致心肌頓抑，但不伴有心肌結構改變，血流動力學檢查示心排出量顯著降低，重者伴心源性休克，是膿毒癥的主要并發癥之一〔1,2〕。因老年患者免疫力低下，藥物治療效果相對較低，急性發作時，致死率較高。與冠狀動脈嚴重病變導致的心肌細胞缺血性壞死和慢性心肌勞損導致的心力衰竭相比，膿毒性心肌病一般不會出現在危重癥前，常伴隨危重癥疾病病情進展而出現，伴隨疾病的治愈，可能出現可逆性心肌病變〔3〕。本研究對膿毒性心肌病患者的臨床特征進行調查，并分析可能影響發病的危險因素。

1 資料與方法

1.1納入對象 在取得醫院醫學倫理委員會審核通過后，選擇2016年1月至2019年4月無錫市惠山區人民醫院收治的220例膿毒性心肌病患者為研究對象，男115例，女105例；年齡60～85〔平均(79.52±3.95)〕歲；體重50～88〔平均(69.45±7.61)〕kg；文化程度：高中及以下34例，大專及以上186例。

1.2納入標準 (1)所有患者符合2001年國際膿毒癥會議中關于膿毒癥診斷的新標準〔4〕：①一般指標：體溫>38.3℃或<36.0℃；心率>90次/min，呼吸>30次/min，無糖尿病病史，血糖>7.7 mmol/L；②炎癥反應白細胞計數>12×109/L，并可見不成熟白細胞，血漿C反應蛋白及前降鈣素均升高；③血流動力學參數：心排出指數升高，血壓降低(平均動脈壓<70 mmHg，或成人血壓下降>40 mmHg)；④器官功能障礙：低氧血癥(氧合指數<300 mmHg)，急性少尿(24 h尿量<400 ml)，高乳酸血癥(>3 mmol/L)；(2)細菌學檢查證實感染存在；(3)患者及家屬均知曉本研究目的并自愿參加。

1.3排除標準 ①伴惡性腫瘤者；②肝、腎等嚴重臟器功能不全者；③伴急性心肌梗死者；④既往伴心力衰竭及冠心病病史；⑤伴易導致冠狀動脈堵塞疾病，如彌散性血管內凝血；⑥伴高血壓性心臟病；⑦伴腦出血、急性腦梗死等引起的應激性心肌病。

1.4方法

1.4.1收集一般資料 設計一般資料調查問卷，詳細詢問并記錄患者一般資料，包括性別、姓名、年齡、煙酒史、是否機械通氣、腎功能情況、既往有無下列疾病病史：低蛋白血癥、高脂血癥、高血壓、高乳酸血癥、凝血功能障礙、糖尿病、低鈣血癥、低鎂血癥、急性生理與慢性健康狀況評分表(APACHE)Ⅱ、血管外肺水指數(EVLWI)。

1.4.2觀察指標 觀察并記錄220例膿毒癥患者發生膿毒性心肌病情況，并記錄感染患者臨床特征，將所有可能的危險因素納入，并將差異有統計學意義的變量納為自變量，將患者發生膿毒性心肌病作為因變量，經非條件多項Logistic回歸分析找出可能的影響因素。

1.5統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗或Fisher確切概率法；將可能的因素納入單因素分析，差異有統計學意義的變量納入多因素Logistic回歸模型。

2 結 果

2.1膿毒性心肌病患者發生情況 220例患者發生膿毒性心肌病患者114例(51.82%)，非膿毒性心肌病患者106例(48.18%)。

2.2膿毒性心肌病患者臨床特征 114例膿毒性心肌病患者多伴發熱〔50例(43.86%)〕、血壓降低〔65例(57.02%)〕等癥狀，心臟彩超示心排出指數增高〔64例(56.14%)〕，實驗室檢查示高乳酸血癥〔89例(78.07%)〕、凝血功能異常〔36例(31.58%)〕、血糖升高〔34例(29.82%)〕，部分患者實驗室檢查見血清肌酐值增加〔20例(17.5%)〕及高膽紅素血癥〔21例(18.42%)〕。

2.3膿毒性心肌病的發病因素單因素分析 高齡(年齡≥70歲)、凝血功能障礙、伴糖尿病、高血壓、低鎂血癥、低鈣血癥、APACHEⅡ評分≥20分、EVLWI ≥14 ml/kg可能是影響膿毒性心肌病發病的相關因素(P<0.05)。見表1。

2.4膿毒性心肌病多因素分析 將2.3中經χ2檢驗初次證實差異有統計學意義的變量納為自變量，經多項Logistic回歸分析證實，高齡(年齡≥70歲)、凝血功能障礙、伴糖尿病、低鎂血癥、低鈣血癥、APACHEⅡ評分≥20分、EVLWI≥14 ml/kg均是影響膿毒癥心肌病發病的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 膿毒性心肌病影響因素多因素分析

3 討 論

膿毒癥是臨床常見的疾病之一，桑珍珍等〔5〕研究指出，膿毒癥每年發病率已超過急性心肌梗死的發病率，全球每年發生膿毒癥患者超過1 800萬人次，且以1.0%的速度持續增長，是院內常見的導致患者死亡的原因之一，且諸多早期伴心功能異常，疾病預后相對較差。

本研究結果顯示，膿毒性心肌病患者早期臨床表現常以血管功能不全為主，如高乳酸血癥、凝血功能異常、高糖血癥，患者實驗室檢查見血清肌酐值增加及高膽紅素血癥；心排出指數增高，表明心功能及血管功能不全為患者主要臨床特征。究其原因，當機體伴顯著心功能及血管功能不全時，為了適應機體細胞代謝要求，體內一氧化碳(CO)水平較高，無需給予正性肌力藥；但膿毒性心肌病患者心功能不全，早期較難發現，常導致患者漏診，無法早期對其進行有效干預，故臨床危害較大〔6〕。王書鵬等〔7〕研究指出，對膿毒性心肌病患者行心臟造影發現，患者早期即可出現左室射血分數下降、心室擴張，表明心功能不全是多器官衰竭的一部分，在膿毒性休克早期即可出現，且與患者疾病預后密切相關，與本研究結果具有一致性，提示當患者伴有心功能不全和心血管功能障礙時，發生膿毒性心肌病的概率較高，在臨床治療過程中應引起醫務人員的高度重視。為保證膿毒癥患者發生膿毒性心肌病的防控工作及實施的合理性與有效性，本研究進一步分析患者發生膿毒性心肌病的可能影響因素，結果顯示，高齡(年齡≥70歲)、凝血功能障礙、伴糖尿病、低鎂血癥、低鈣血癥、APACHEⅡ評分≥20分、EVLWI≥14 ml/kg均是影響膿毒性心肌病發病的危險因素。老年患者因生理功能減退、機體抵抗力減弱、自身免疫功能下降，身體素質遠不如青壯年，且老年人群多合并糖尿病、高血壓等基礎疾病，加之臟器功能進行性減退，基礎疾病導致機體免疫系統細胞功能發生紊亂，相較于年齡較輕的患者，其發生膿毒性心肌病的風險較高〔8，9〕。EVLWI是指肺間質含水量，是臨床用于評價危重癥患者疾病預后的重要指標，當機體出現肺血管通透性增加和(或)血管內靜水壓升高、大量液體復蘇導致肺水腫等情況時，EVLWI隨之升高〔10，11〕。而EVLWI升高，使肺泡的氧合作用受到影響，機體出現缺氧癥狀，導致全身功能臟器功能不全，最終影響患者的預后〔12〕。鎂主要存在于機體細胞與骨骼內，有效維持機體內環境穩定，膿毒癥重癥患者常存在鼻胃管減壓、胃腸通道受損、營養不良、營養支持劑中的鎂含量不足、藥物治療導致腎臟排出鎂增多等，導致低鎂血癥，低鎂血癥與充血性心力衰竭、心律失常等密切相關〔13，14〕。糖尿病是一種以高血糖為特征的代謝性疾病，機體長期處于高糖狀態，導致細胞高滲脫水，單核及多核細胞的趨化性、黏附性及吞噬能力發生改變，白細胞功能受損；此外，糖尿病患者處于低度炎癥狀態，血管內皮功能受損，氧彌散功能降低，導致細胞缺氧，致使產生抗體的數量下降，最終導致免疫力下降，增加感染風險〔15，16〕。本研究與丁麗麗等〔17〕研究結果一致。低鈣血癥是指血清鈣水平<2.03 mmol/L和(或)血清游離鈣<1.12 mmol/L，其常存在于骨骼及牙齒中，是維持細胞功能與結構完整的主要物質，膿毒癥患者常伴低鈣血癥，其發病機制尚不清楚，但感染的病原菌分泌各種毒素及侵襲性酶，直接導致細胞膜損傷，鈣離子通透性增加，細胞內外離子轉運失調，發生低鈣血癥；除此以外，機體感染時中性粒細胞活化，大量炎癥因子釋放入血，發生低鈣血癥，與游婷婷〔18〕研究結果相同。