鹽酸戊乙奎醚預防使用對卡前列素氨丁三醇引起的剖宮產不良反應的影響

許多高危妊娠產婦通常會面臨子宮收縮乏力的問題，指宮縮的極性、對稱性和節律性正常，但是宮縮弱而無力，持續時間短，間歇期長而不規則。如果剖宮產患者出現此種情況，很有可能導致出血量大增[1]，子宮切除，甚至危及生命[2]。卡前列素氨丁三醇是一種人工合成的前列腺素（PGF2α），其在預防和治療子宮收縮乏力導致的出血療效十分顯著[3，4]，但其含有似前列腺素成分，吸收入血后易刺激胃腸道平滑肌和支氣管平滑肌，通常導致許多不良反應[5，6]，包括惡心嘔吐，胸悶憋氣，面部潮紅等，孕婦常常難以耐受。鹽酸戊乙奎醚是一種新型的選擇性抗膽堿藥[7]，能與M、N受體結合，抑制節后膽堿能神經支配的平滑肌生理功能，且其主要選擇作用于M1、M3受體，對M2受體作用較弱，能很好地對抗乙酰膽堿的作用，降低迷走神經的興奮，從而解除平滑肌痙攣。基于上述背景，本研究采用預防性使用鹽酸戊乙奎醚，觀察該藥對卡前列素氨丁三醇引起的不良反應的影響，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇潛在宮縮乏力的孕婦共80例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡22～40歲，其中雙胎8例，疤痕子宮29例，前置胎盤12例，巨大兒24例，羊水過多7例。排除凝血功能異常、心肺功能異常、肝腎功能異常者。依據隨機數字表法將患者分為實驗組和對照組，每組40例。兩組孕婦年齡、身高、體重、孕周、手術時間及出血量比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法 所有產婦術前禁食8h、禁飲4h以上。入手術室后予以面罩吸氧，常規連接心電監護、無創血壓及血氧飽和度。于外周靜脈給予聚明膠肽500ml。右側臥位于L3～4行腰硬聯合麻醉。硬膜外穿刺成功后置入腰麻針，見有腦脊液回流后，給予羅哌卡因15mg（用10%葡萄糖1.5ml稀釋成3ml），向頭端置入硬膜外導管3cm，回抽無血、無腦脊液后，固定好導管。隨后迅速平臥，調整麻醉平面于T6～S5。出現心動過緩，HR低于50次/min者，給予阿托品0.4mg；及時測量血壓，如血壓低于基礎值80%，給予麻黃堿10mg，直至血壓恢復正常。實驗組在剖宮產剖出胎兒后，立即給予靜脈注射稀釋成5ml鹽酸戊乙奎醚0.5mg；對照組在剖宮產剖出胎兒后，立即給予5ml生理鹽水靜脈注射。在剝離胎盤后向宮體注射卡前列素氨丁三醇250μg。

1.3 監測指標 分別記錄手術前（T1）、藥物注射前（T2）、藥物注射后10min（T3）、藥物注射后30min（T4）、手術結束時（T5）各時間段心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2），并觀察產婦注射卡前列素氨丁三醇后出現惡心嘔吐、胸悶氣促、面部潮紅等不良反應的發生率。于第2天隨訪患者術中手術滿意度。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以例數和百分數比（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦術中血流動力學比較 T1、T2、T5時間點兩組HR、MAP、SpO2無明顯差異。與對照組相比，T3、T4時間點實驗組HR及MAP明顯降低，差異具有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組產婦不同時間點HR、SpO2、MAP比較（±s）

表1 兩組產婦不同時間點HR、SpO2、MAP比較（±s）

注：與同時間點對照組相比，*P<0.05

指標 組別 例數 T1 T2 T3 T4 T5 HR（次/min） 實驗組 40 80.3±7.9 85.2±8.4 87.3±7.2* 93.2±8.1* 72.6±5.9對照組 40 84.1±9.5 88.1±9.3 109.3±9.4 110.5±10.2 79.1±7.3 SpO2（%） 實驗組 40 97.3±1.4 97.5±2.3 98.5±1.4 98.4±1.4 97.8±1.6對照組 40 98.1±2.1 98.1±1.8 97.2±1.5 97.6±2.0 97.2±1.5 MAP（mmHg）實驗組 40 76.3±9.7 82.3±7.9 84.6±9.7* 86.2±8.1* 80.2±7.1對照組 40 77.5±9.1 83.1±8.9 97.3±7.5 98.4±8.7 85.3±6.4

2.2 兩組產婦不良反應及滿意度比較 兩組產婦于子宮注射卡前列素氨丁三醇后10min出現惡心嘔吐、胸悶氣促、面部潮紅等不良反應。兩組惡心、嘔吐、胸悶氣促、面部潮紅發生率相比差異均具有統計學意義（P<0.05）。與對照組相比，實驗組患者滿意度更高，差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組產婦不良反應發生率及滿意度比較[n（%）]

3 討論

子宮收縮乏力導致出血是剖宮產手術最常見的并發癥[8]，當出血量大時，甚至可能危及產婦的生命。導致此種不良反應的因素較多，如疤痕子宮、巨大兒、多胎妊娠、前置胎盤等，且隨著二胎時代的來臨，醫院將會有越來越多的潛在子宮收縮不良的孕產婦，如何更好的解決此問題成為婦產科醫生不得不面臨的一大難題。

常用的收縮子宮藥物有縮宮素及麥角新堿。縮宮素是預防和治療產后出血最常用的一線藥物[9，10]。其主要是選擇性促進子宮平滑肌的收縮，孕后期子宮縮宮素受體增多，對縮宮素敏感，但是縮宮素受體有限，一旦受體飽和，縮宮素作用便大大減弱。麥角新堿和縮宮素相比，其不僅對子宮底而且對子宮頸也有很強的收縮作用，但劑量稍大就容易產生強直收縮，且安全劑量窗不大，有可能發生麥角新堿中毒，也有可能抑制泌乳。卡前列素氨丁三醇是一種人工合成的PGF2α衍生物，是臨床上使用縮宮素治療產后大出血無效時常用的一種藥物，可以直接對子宮進行注射，有研究表明其在防止產后子宮收縮乏力導致大出血的有效性達到94.9%～99.0%[11]。然而卡前列素氨丁三醇在被吸收入血之后，可引起體內器官平滑肌的收縮。作用于消化道平滑肌可引起胃動力調節紊亂，導致患者產生惡心嘔吐。作用于呼吸系統平滑肌，可引起患者呼吸困難、胸悶憋氣。作用于心血管平滑肌，可導致血壓增高、心動過速、面部潮紅。但因為其對子宮收縮的作用效果顯著，臨床上一直作為一線用藥。

鹽酸戊乙奎醚為我國自主研發的一種抗膽堿藥，其能與M、N膽堿受體結合，抑制節后膽堿能神經支配的平滑肌與腺體生理功能。但它對M受體有明顯的選擇性，主要作用于M1、M3受體，對M2受體的作用不明顯。它能很好的對抗乙酰膽堿的作用，解除因乙酰膽堿釋放導致的平滑肌痙攣。健康成人靜脈注射鹽酸戊乙奎醚后2min即可在血中檢出此藥，約30min達到血藥濃度峰值。故本實驗在剖出胎兒后立即靜脈注射0.5mg鹽酸戊乙奎醚，之后取出胎盤給予卡前列素氨丁三醇時血中已存在一定濃度的鹽酸戊乙奎醚，可預防前者帶來的不良反應。因卡前列素氨丁三醇在注射后30min可達血藥濃度峰值，故本實驗觀察在30min時產婦的不良反應。結果顯示，與對照組相比，實驗組惡心嘔吐、胸悶氣促及面部潮紅都有明顯改善。這可能和鹽酸戊乙奎醚提前給藥有效解決了肺部微小血管痙攣，減少了支氣管平滑肌的痙攣，改善了胃及十二指腸的痙攣有關，同時因為不良反應的減輕，降低了產婦的緊張及不適，使得T3、T4時間點實驗組產婦循環更加穩定。

綜上所述，鹽酸戊乙奎醚的預防性使用可有效降低卡前列素氨丁三醇在剖宮產應用中帶來的不良反應，值得臨床推廣。