足跟皮膚撕脫傷早期合理干預對患者預后的影響

足跟皮膚撕脫傷并不少見，約占臨床骨科創傷住院患者的2.1%。足跟皮膚撕脫傷臨床處理比較困難，傳統手術方式處理存在較多問題[1]。通過對文獻的查閱，到目前為主，足跟皮膚撕脫傷尚未找到一種理想的修復方法。不管采用何種皮瓣，其結果始終不能與一期愈合相提并論[2，3]。國內學者使用了顯微技術清創，縫合皮下靜脈等技術，取得較好的臨床效果，但在病例數量上還是相對較少[4～6]。2014年1月～2018年6月我科收治了25例足跟皮膚撕脫傷的住院患者，前期11例患者采用了傳統手術方式治療，但效果不太理想。根據文獻的閱讀及經驗的總結，后續的14例患者采用了顯微清創縫合、靜脈吻合、多孔引流、持續負壓吸引等技術，取得了滿意效果，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2014年1月～2018年6月我科收治了25例足跟撕脫傷的住院患者，將其分為兩組。對照組11例，平均年齡（48.7±5.0）歲，男6例，女5例；研究組14例，平均年齡（41.4±3.6）歲，男9例，女5例。所有患者均為急性外傷病例，足跟皮膚逆行撕脫傷，蒂部位于足底遠側。排除標準：合并頭胸腹等嚴重損傷的患者，合并足部多發骨折。兩組患者的性別、年齡差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性；術前患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組采用腰硬聯合麻醉，俯臥位，大腿上段上止血帶，創面徹底清創，撕脫皮膚削薄回植（4例），打包加壓固定，術后1周拆包；創面簡單的清創，放置引流等，視創面恢復情況，再二次清創，行中厚皮片植皮修復，或行皮瓣修復治療（7例）。研究組（14例）采用腰硬聯合麻醉，俯臥位，大腿上段上止血帶，顯微鏡下清除創面內污染及無活力的組織，盡可能保留剩余的血供組織，簡單壓迫止血，深層組織行可吸收縫線縫合固定，撕脫皮膚遠端靜脈行顯微縫合，創面內放置多個引流，負壓海綿覆蓋皮瓣，持續負壓吸引，避免積血、積液，石膏托固定制動。術后5～7d拆除負壓，術后2周拆除縫線[1，4～6]。

1.3 觀察指標 ①兩組治療情況比較，其中愈合，小部分壞死、經換藥愈合為效果優良；部分壞死、經植皮修復，大部分壞死、經皮瓣修復和壞死、經皮瓣修復或截肢為效果差；②術后定期隨訪患者，主要是生活質量調查。生活質量調查指標包括活動能力、生理功能、患者對醫療護理工作滿意度（各指標滿分100分），各項分值與生活質量成正比。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件包對所有數據進行統計學處理，計量資料用±s表示，兩組間比較用t檢驗，計數資料以n或%表示，兩組間比較用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療情況比較 對照組：4例行削薄植皮術，其中3例植皮壞死，二期皮瓣修復；1例植皮存活，足跟不耐磨，功能不良。7例二期縫合修復，其中2例壞死，足截肢；1例愈合；3例部分壞死，植皮修復；1例大部分壞死，皮瓣修復。治療優良率為18.18%（2/11）。研究組：1例壞死，足截肢；1例大部分壞死，二期皮瓣修復；1例部分壞死，二期植皮修復；3例小部分壞死，換藥愈合；8例愈合。治療優良率為78.57%（11/14）。兩組比較差異有統計學意義（χ2=3.11，P<0.05）。

2.2 兩組患者生活質量比較 研究組的生活質量明顯高于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者生活質量比較（±s）

表1 兩組患者生活質量比較（±s）

組別 例數 活動能力 生理功能 滿意度研究組 14 89.2±2.3 90.6±1.6 94.7±1.4對照組 11 76.0±2.3 75.8±2.1 87.6±1.2 t 9.75 10.83 7.09 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

足底部負重區的皮膚有全身最厚的角質層，皮膚感覺豐富，皮下有脂肪墊，除具有負重、吸收震蕩功能外，還具有壓力感受器和防滑功能。一旦受傷缺損，很難在身體其他部位找到與其相似的替代物。因此，足跟皮膚出現撕脫損傷，其功能和形態就很難修復[1]。

足跟皮膚撕脫傷，經傳統術式處理壞死后采用中厚皮片移植，容易因為不耐磨而導致潰瘍的發生。從研究結果來看，足跟皮膚撕脫傷行削薄植皮處理，顯然不理想，一是植皮存活率低，二是后期足跟功能不良，不耐磨，出現植皮磨損、潰爛等情況，嚴重影響行走功能。足跟皮膚撕脫傷使用肌皮瓣修復，可以解決潰瘍問題，但不能解決防滑問題，因而行走穩定性差，容易打滑。結合本研究的結果，足跟皮膚撕脫傷行皮瓣修復治療，結果也是一般，仍有較大的改進空間。

王偉等[7]采用皮膚原位回植結合VSD負壓吸引技術治療足部皮膚撕脫傷，可以提高單個患者植皮成活百分比，減少皮膚創面感染和產生皮下血腫率，降低需二期手術修復的幾率和縮小需二期修復的創面面積，縮短手術時間、住院時間。東黎陽等[8]應用封閉負壓引流技術治療足底皮膚撕脫傷，可保證足底皮膚愈合良好，縮短愈合時間，早期恢復正常行走和負重功能。徐燦達等[1]的研究表明顯微清創、吻合受損動、靜脈更能有效提高皮膚組織瓣的成活率，保留足跟部耐磨、耐壓、承重的功能，獲得良好預后。孫俊等[6]的治療體會是顯微修復在足跟脂肪墊逆行撕脫傷治療中效果顯著。胡靜波等[4]的經驗是對于足底皮膚逆行撕脫傷采取皮下靜脈吻合法進行修復，可以取得較高的成活率，以較小的代價保留傷肢最大的功能，使傷肢功能和外形都得到良好恢復。楚萬忠等[5]認為在足跟撕脫傷的治療中，一期微創或無創修整，原位回植是關鍵；早期加壓固定和VSD負壓吸引能有效提高成活率；后期再根據壞死程度決定修復方案。本研究借鑒前人的研究結果和治療經驗的總結，研究組聯合應用了顯微清創縫合、靜脈吻合、多孔引流、負壓吸引等技術，結果良好，14例中有8例一期愈合。另外，從隨訪的結果來看，研究組患者的生活質量得到明顯提高。

本研究結果中兩組病例共出現3例足壞死，需要截肢，我們分析的結論是研究中排除標準不夠嚴格。此3例病例均為足部碾壓撕脫傷，存在主要血管損傷情況，最終因主要血管閉塞，缺血引起足壞死。同時本研究的病例數量較少，仍需要后續病例的繼續研究。郭翱等[2]和張允會等[3]均將足底撕脫皮膚寄養于大腿股前外側闊筋膜上，待足底創面干凈后，二期再行預制皮瓣回植于足底，均能取得較好效果，但存在皮瓣回縮，病程長，分次手術等缺點。足跟皮膚撕脫傷經過聯合運用多種合理的干預措施，從而達到一期愈合，比任何其他修復方式都優異，而且患者承受的痛苦更少，住院的時間更短，費用更少。

本研究結果表明足跟皮膚撕脫傷聯合采用顯微清創、靜脈吻合、多孔引流、負壓吸引等早期合理的處理措施能夠達到一期愈合的可能。早期合理干預措施的聯合運用，能夠有效提高足跟撕脫傷的預后，值得推廣。